Percheron动脉闭塞所致双侧丘脑梗死溶栓治疗1例报告

王贤英 高明霞

双侧丘脑梗死在临床上较少见，由于其特殊的血液供应特点，使其临床表现多样。丘脑旁正中区域最易受累，且常为对称性；研究认为Percheron动脉闭塞是其主要原因。我科今年收治1例并给予溶栓治疗，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，88岁，因“突发意识不清、肢体无力2小时30分”于2018年1月29日收住院。患者于入院前2小时30分活动中突发意识不清、四肢无力并跌倒在地，无抽搐、大小便失禁及呕吐，亦无畏寒、发热、咳嗽、咳痰及胸闷、气急等不适。既往史：有高血压病史10余年，间断口服降压药治疗，未监测血压情况，具体控制不详。有双眼白内障手术病史，术后视力部分恢复。无糖尿病、心脏病病史，无口服抗精神病类药物病史，无食物中毒史，家中无使用煤气及煤炭史。入院查体：T36.6℃，P68/分，R16次/分，BP左上肢143/70mmHg，右上肢148/65mmHg，SPO299%，患者意识呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，可简单对答2-3个字，吐词尚清晰，双侧瞳孔不等大，且不规则，对光反射稍迟钝，可见水平样眼球震颤，双眼向下凝视，不能向上运动，双眼水平运动正常，口角稍右歪，伸舌居中，四肢能屈曲及上抬，不能抗重力及抗阻力，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称存在，病理征阴性。心率：68次/分，律齐，无杂音，余查体无异常。辅助检查：入院后快速血糖：6.9mmol/l。急诊头颅CT提示：两侧半卵圆中心及放射冠多发腔隙性缺血灶；老年性脑改变；枕骨多发蛛网膜颗粒压迹。急诊血常规、凝血全套、肌钙蛋白无异常，急诊生化提示：BUN7.40mmol/l，尿酸：460/umol/l，余正常。入院诊断：1、急性脑梗塞2、高血压1级很高危组3、老年性白内障（双眼）。诊治经过：考虑急性脑梗塞，NIHSS评分9分，符合静脉溶栓指征，无溶栓禁忌症，征得家属同意并签字，给予阿替普酶针共45mg静脉溶栓治疗，溶栓经过顺利，未出现过敏及出血等不良反应，溶栓结束后2小时NIHSS评分7分，头颅CT复查无出血，溶栓后15小时患者意识清楚，对答自如，四肢活动可，肌力5-级，NIHSS评分2分，溶栓后96小时患者四肢肌力5级，下床活动正常，NIHSS评分0分。入院后第二天头颅MRA+DWI：DWI提示两侧丘脑高信号影，提示急性脑梗死可能（见图1），颅内MRA未见异常，颈部MRA、心脏B超、颈部血管B超、肝胆脾胰及泌尿系超声、胸部CT均未见异常，甲状腺七项、女性肿瘤指标、血同型半胱胺酸、血脂全套、大小便常规均正常。住院10天出院，出院后随访患者一直服用阿司匹林片、阿托伐他汀钙片及控制血压治疗，患者情况稳定。

2 讨论

Percheron动脉最早由Percheron在描述丘脑旁正中动脉的3种变异时提出的，其中Ⅱ型变异为双侧的旁正中动脉单独或以单一主干的形式起源于一侧的大脑后动脉P1段，此种变异动脉即为Percheron动脉（AOP）。其主要支配双侧丘脑旁正中及可变的中脑部分，因此在影像学上（DWI）可见双侧旁正中丘脑异常信号，同时伴或不伴中脑异常信号（V字征）改变，有文献报道有中脑V字征改变占67%，因此中脑V字征更有助于诊断[1]。而AOP为一些细小的穿通动脉，在头部MRA、CTA等常规的血管成像很难被发现，DSA可以明确此血管的存在。

AOP闭塞所致的双侧丘脑梗死在缺血性患者中约占0.1-0.3%，在丘脑梗死中则占4-18%左右[2]。此病不仅发生率低，临床症状也较特殊，主要表现为精神状态的改变、垂直性注视麻痹和记忆改变。精神状态的改变与上行网状激活系统的丘脑结构板内核的损伤有关，可表现为淡漠、高度嗜睡等。丘脑部位的病变可导致长时间的嗜睡。向上注视性麻痹定位于中脑顶盖前区，向下注视麻痹定位于双侧丘脑中脑结合处，两部位同时受损可出现垂直性注视麻痹。本患者以明显嗜睡、四肢稍无力、两眼不能向上凝视起病，结合患者卒中样起病、高龄、有高血压病史、头颅MRI提示为双侧丘脑病变，故符合AOP闭塞所致的脑梗死。该患者除了有双侧丘脑梗死，结合有向上凝视麻痹，应该中脑顶蓋前区也有梗死，DWI应有中脑V字征，可能病灶比较小，核磁共振未显示出来。

鉴别诊断：双侧丘脑病变除考虑梗死外，还应与静脉闭塞、代谢性疾病、感染和炎性病变、浸润性肿瘤及中毒鉴别。

治疗与预后：Percheron动脉闭塞导致双侧丘脑梗死因急性期诊断困难，该病早期多采取保守治疗，预后大多较好，但部分患者住院时间长、恢复期较长、甚至少部分遗留有嗜睡及记忆障碍。急性期溶栓的病例报道极少，国外有报道急性期动脉溶栓及静脉溶栓治疗后患者功能缺损明显改善甚至DSA显示APO动脉再通[3]，但国内报道不多，大多文献报道未给予溶栓治疗。本例患者入院时考虑急性脑梗死，积极给予阿替普酶静脉溶栓治疗，患者病情明显好转，96小时临床症状完全缓解，说明溶栓治疗有效。因此，提高对Percheron动脉闭塞导致的脑梗死临床症状的认识，早期正确的诊断，然后给予积极的溶栓治疗，对于改善患者预后至关重要。

参考文献

[1][3]李慧，朗文娟，孙元元，等。Percheron动脉闭塞所致双侧丘脑梗死9例临床分析 中风与神经疾病杂志，2016，33（7）：641

[2]范鹏鹏，张海宁，王蕾，等。Percheron动脉闭塞所致双侧丘脑梗死1例报告 中风与神经疾病杂志，2015，32（8）：757