物理降温治疗在闭合性闭合性胫腓骨骨折中的使用研究

莫军 江梦谣 陈洁红 谭尚展 黎爱惠 谭叙强 庞彤 黄素恩 黄声乐 李燕萍 何卉

【摘  要】目的：探讨物理降温治疗在闭合性闭合性胫腓骨骨折当中的使用意义。方法：选取2015年1月-2018年5月在我院接收的闭合性胫腓骨骨折患者一共有102例，随机分为实验组与对照组各51例，对照组对患者采取自制冰袋进行冷疗;实验组对患者采取物理降温治疗仪进行治疗，观察两组患者的治疗12小时候及治疗72小时效果进行。结果：实验组比对照组从受伤到手术时间天数较少，实验有统计学意义（P<0.05），实验组满意度评分比对照组高，数据有统计学意义（P小于0.05）;12h统计数据发现，对照组跟实验组肿胀程度评分无统计学意义（P>0.05），实验组的疼痛评分较对照组低数据有统计学意义（P<0.05），实验组舒适程度比对照組高且数据有统计学意义（P<0.05）;睡眠质量实验组比对照组好数据有统计学意义（P<0.05）;72小时后统计数据对照组交实验组肿胀程度评低分且数据有统计学意义（P<0.05），实验组的疼痛评分较对照组低数据有统计学意义（P<0.05），实验组舒适程度比对照组高且数据有统计学意义（P<0.05）;睡眠质量实验组比对照组好数据有统计学意义（P<0.05）。结论：相对传统冷疗物理降温治疗仪在闭合性胫腓骨骨折受伤后的治疗，可以起到良好的镇痛效果，使肿胀消退时间明显缩短，使患者接受手术时间提前，提高患者舒适度及满意度和睡眠质量，医务人员观察患肢末梢循环和操作简单快捷，可有效提高工作效率。

【关键词】物理降温仪;冷疗;闭合性胫腓骨骨折

现代社会的高速发展，各种交通工具的频繁使用，使得受伤机率有所增加。闭合性胫腓骨骨折是创伤骨科中发生率最高的骨折。闭合性胫腓骨骨折发生后，由于局部肿胀，极易发生骨筋膜室综合征，进而导致小腿肌肉神经血管的受压缺血。目前在临床中对骨折初期消除肿胀的方法主要为冰袋辅助疗法，冰袋在应用期间存在温度过低和冰袋硬度大会造成患者感觉不适、压伤皮肤、不易固定以及需要护理人员频繁更换冰袋，耗费人力物力资源等相关不足之处。物理降温治疗仪具有较高安全性以及舒适性。笔者将物理降温治疗仪应用于闭合性胫腓骨骨折患者中，并取得了满意的效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月-2018年5月在我院住院的闭合性胫腓骨骨折患者共102例，随机分为对照组与实验组各51例。实验组：男25例，女26例，年龄18-72岁，平均（47.88±16.90）岁;对照组：男29例，女22例，年龄20-74岁，平均（45.62±20.08）岁。两组患者的年龄、性别、伤情及凝血功能等方面比较相关差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。采取SPSS22.0统计学软件进行分析，见表1。

本次研究经医院伦理委员会批准，告知研究事项后签署知情同意书，根据入院时间按照单双号随机分为观察组和对照组。

纳入标准：2015年1月-2018年5月在我院接收的闭合闭合性胫腓骨骨折患者一共有102例。

排除标准：1.术前因失血性休克的患者;2.因开放性损伤、感染、复杂合并伤的闭合性胫腓骨骨折的患者;3.术前血流动力学不稳定患者;4.合并严重内科疾病的患者如雷诺病、冷过敏、闭塞性脉管炎、冷球蛋白血症及阵发性寒冷性血红蛋白尿症和凝血功能障碍症。

1.2 临床方法

对两组患者均给予骨科护理，包括支具固定以及抬高患肢制动等。按医嘱采取20%甘露醇250ml，采用静滴方式，1次/d。

1.2.1 对照组方法

对照组将自来水200ml，注入到空的250ml输液软袋当中，将空气排尽以后贴好标签，放到冰箱冷冻备用，将自制冰袋用毛巾包裹后放在患肢肿胀部位，上下左右各放置一个，必要时用绷带给予固定，视冰袋的溶解程度每隔1-2小时更换一次。

1.2.2 实验组方法

实验组对患者采用物理降温治疗仪，将电源开关打开“1”位置。主机面板上的电源指示灯亮启。触动主机面板上的“降温”控制开关（此时面板上降温指示灯亮启为橘黄色）。调节面板上“恒温设定”按钮，使“SV”温度（设定温度达到预设温度值）。当“SV”设定温度低于“PV”测量温度（人体温度）时，此时面板上白色“恒温”灯亮启，机器处于降温工作状态。当“PV”温度降至“SV”温度时，此时面板上“恒温”灯熄灭，机器处于恒温工作状态。本机器开启后，等待1min～2min，应能听到主机内水泵启动发出的声响（此时面板上降温指示灯变为橘红色），能看到冰囊及输水管中的水循环流动，水流则表示物理降温开始。冰囊与患肢解剖相似能持续温和发挥物理降温作用，在整个治疗期间，增强对患肢的观察，一旦出现异常情况如麻木和蚁走感，要马上停止使用。

1.3 临床判定标准

（1）疼痛程度：采用Wong-Banker面部表情量表进行对比，对患者疼痛程度进行0-10的梯度评分。（2）肿胀程度分级标准：Ⅰ级：皮肤紧张明显，肢体存在皮纹1分;Ⅱ级：皮肤紧张，皮温稍高，肢体无皮纹2分;Ⅲ级：皮温出现明显升高，肢体皮肤发亮紧张，有张力性水泡出现3分。 （3）病人的舒适度：舒适3分、一般舒适2分、不舒适1分。（4）病人的睡眠质量：睡眠质量好1分、良好2分、一般3分、差4分。（5）病人入院到手术时间。（6）满意度使用评分系统，满意5分，一般满意4分，不满意3分。

1.4 临床统计学处理

采用SPSS22.0统计学软件进行分析。计量资料以（x^-±S）表示。使用配对样本t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组及对照组患者受伤到手术天数及两组满意度的对比

对照组比实验组从受伤到手术时间天数较少，实验有统计学意义（P<0.05），实验组满意度评分比对照组高，数据有统计学意义（P小于0.05）见表2。

2.2两组患者受伤12h 、72h肿胀程度、疼痛程度、舒适程度评分及睡眠质量对比

实验12h统计数据发现，对照组跟实验组肿胀程度评分无统计学意义（P>0.05），实验组的疼痛评分较对照组低数据有统计学意义（P<0.05），实验组舒适程度比对照组高且数据有统计学意义（P<0.05）;睡眠质量实验组比对照组好数据有统计学意义（P<0.05）;72小时后统计数据对照组交实验组肿胀程度评低分且数据有统计学意义（P<0.05），实验组的疼痛评分较对照组低数据有统计学意义（P<0.05），实验组舒适程度比对照组高且数据有统计学意义（P<0.05）;睡眠质量实验组比对照组好数据有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

闭合性胫腓骨骨折造成局部软组织损伤、出血，继发炎症反应、组织细胞坏死、炎性细胞浸润，表现为肿胀、疼痛、皮温升高，组织器官功能障碍。严重的下肢肿胀加重血流障碍， 可诱发深静脉血栓形成。^【1】血栓会进一步加重肿胀， 从而形成恶性循环， 不但影响康复， 栓子脱落还可并发肺栓塞而危及生命。疼痛还会刺激炎症因子的释放，炎症因子一方面刺激周围神经发布疼痛信号而产生剧烈疼痛，冷的感觉强于疼痛的感觉可提高疼痛阈值，从而相对减低对疼痛的感觉。此外，冷疗控制水肿发生并抑制牵张反射和肌痉挛，也起到一定的止痛作用。^【2】另一方面，破坏内皮细胞的完整性，使微血管通透性增加，导致血管内血浆流失，引发组织间隙水肿，进而加重组织血液回流，水肿加重。更甚者产生张力性水疱，严重影响临床中的治疗方案的实行，耽误康复。在外伤早期采用冷敷疗法可使局部损伤的小血管收缩，减少局部微小血管出血，减轻局部炎症反应，减少組织液渗出，以达到减轻早期肿胀的目的。故临床工作中减轻或消除胫腓骨周围肿胀是创伤后治疗的重要任务之一，随着科技的进步和临床实践的深化，局部冷疗的方法更加多样，其中包括碎冰块或冷毛巾外敷、冷水浸浴、制冷剂喷涂、各种溶剂的冰袋外敷、硅凝胶袋、各种冷疗体系等^【3-6】。同时智能化也是临床的一个方向，2015年孙红霞^【7】课题组设计四肢智能冰袋在临床中应用，四肢智能冰袋不仅从形状、材质、固定、智能化管理方面弥补了传统冰袋的缺陷，在保证降温效果，保证安全的同时也体现了临床护理的智能化管理， 提升护理质量的同时更注重人文关怀。有文献报道，皮肤表面温度在15℃时开始出现细胞代谢减退，13.6℃时局部痛觉缺失，12.5℃时神经传导速度下降10%，10～11℃时细胞新陈代谢下降50%^【8】。其中显示将皮肤表面温度降至10～15℃时，可达到临床治疗效果^【9】。传统的物理降温难以达到很精确的局部组织降温目标，所以本实验通过使用物理降温仪进行对闭合性胫腓骨骨折后的物理降温治疗。

本实验针对我院2015-2018年胫骨骨折患者进行分组研究，发现使用物理降温仪72h患者的小腿肿胀程度、疼痛程度、舒适程度及睡眠质量都相对传统冷疗模式有明显优势，在肿胀控制上的明显效果，可以缩短患者受伤到接受手术时间，减少患者的伤痛时间，有利于患者尽快的进行术后康复锻炼，恢复功能。

目前对于围手术期创伤的冷疗尚未有明确的指南。此外，局部冷疗对于软组织损伤的长期效果还不确定，这方面的报道也较少^【10】。Cina^【11】在一项基于Medline、CINAHL和Coehrane Library数据库数据的荟萃分析研究中探讨膝关节、髋关节、肩关节等手术后局部冷疗对止痛、消除肿胀、术后出血及患者耐受等的效果，发现17篇相关文献，在局部冷疗使用方法、效果和效率方面各不相同，有些观点相互矛盾，无法得到关于使用方法、应用时间和温度的具体建议。故本文采集水肿高峰期72小时的第12小时及第72小时数据进行比较。其中实验在使用物理降温仪后12小时进行统计，发现实验组与对照组比较肿胀程度没有统计学意义，这考虑与患者为闭合性胫腓骨骨折、暴力外伤、骨折的同时周围软组织顺带的损伤较严重有关。根据肿胀的72h内水肿高峰期评估，12小时正处于水肿的上升阶段，且受伤当时已经存在肿胀，使用物理降温仪并不能明显降低患者的肿胀程度，但在患者的疼痛、舒适性上有明显的优势。物理降温仪采用柔软的布式冰囊，可以有效的包裹小腿，可以均匀的敷贴，达到整个小腿的冷疗效果，智能监控温度，维持恒温状态，均匀的适当加压^【12】，同时患者不用忍受传统冰块的压迫、更换、调整时搬动患肢造成骨折部位疼痛加剧，以及冷凝水外渗的痛苦，从而增加患者的满意度和减少住院时间。综上实验的研究，物理降温仪在对于闭合性胫腓骨骨折的病史，使用12小时后患者的疼痛程度、舒适程度、睡眠质量、满意度相对传统的物理降温又具统计学意义。使用72小时后患者的肿胀程度、疼痛程度、舒适程度、睡眠质量都相对传统物理降温有优势，且P小于0.05，有统计学意义。在控制好肿胀的同时可以大大缩短受伤到接受手术的时间，在有效控制肿胀的情况下，可以更好的预防骨筋膜室综合征，缩短住院时间增加患者满意度。由于使用物理降温治疗仪的冰囊可以让患者感觉柔软舒适，且缠绕固定在创伤部位时其轻微的加压可以起到止血作用，与冰袋对比不易产生冷凝水，不会沾湿床单敷料，因为不需要频繁更换冰袋而提高医护人员的工作效率，也受到医务人员的欢迎。同时冰囊可以随时打开观察患肢末梢循环，有利于及时发现骨筋膜室综合征发生的早期症状，可以及时为患者施行网状减压术，我们有三名患者在早期就施行了网状减压术，避免患肢发生骨筋膜室综合征，通过我们的密切观察和精心医疗，科室收治的闭合性胫腓骨骨折患者均未发生骨筋膜室综合征，避免出现截肢和肾功能损害等并发症，降低患肢的伤残率，缩短患者住院时间，具有较好的社会效益和经济效益。

参考文献

[1]黄异飞，秦泽红，乔为民，等.跟骨骨折的诊断治疗进展[J].中国矫形外科杂志， 2002（2）：182-186.

[2]Saito N，Horiuchi H，Kobayashi S，Nawata M，Takaoka K. Continuous local cooling for pain relief following total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty， 2004，19（3）：334-337.

[3]Shibuya N，Schinke TL，Canales MB，Yu GV.Effect of cryotherapy devices in the postoperative setting[J].J Am Podiatr Med Assoc，2007，97（6）： 439-446.

[4]崔鹏，姜文学，范猛，等.人工全髋关节置换术后冰毯机物理降温临床疗效观察[J].天津医科大学学报，2012（1）：100-101，105.

[5]李继超.自冷式冰袋冷敷减轻膝关节置换术后关节肿痛的研究[J].中国保健营养， 2017（7）：300-301.

[6]姜会枝.不同冷敷方式减轻全膝关节表面置换术后疼痛的疗效观察[J].中国医药指南， 2017（12）：103.

[7]孙红霞，王慧萍.四肢智能冰袋的设计及临床应用[J].护理研究，2015（19）：2428-2429.

[8]Jutte LS，Merrick MA，Ingersoll CD，Edwards JE.The relationship between intramuscular temperature，skin temperature，and adipose thickness during cryotherapy and rewarming[J].Arch Phys Med Rehabil，2001，82（6）： 845-850.

[9]李颖，许倩茹.15%乙醇与清水冰袋局部降温效果比较的实验研究[J].护理学杂志 2012（19）：48-50.

[10]Collins NC.Is ice right.Does cryotherapy improve outcome for acute soft tissue injury[J].Emerg Med J，2008，25（2）：65-68.

[11]Cina-Tschumi B.Evidence-based impact of cryotherapy on postoperative pain， swelling，drainage and tolerance after orthopedic surgery[J].Pflege， 2007，20（5）：258-267.

[12]王顯勋.全膝关节置换后局部加压冷疗结合CPM功能锻炼对早期关节功能恢复的影响[J].中国组织工程研究，2017（7）：998-1003.

作者简介：

莫军（1971-）女，广西桂林人，研究生， 副主任护师，研究方向：骨科护理、创伤骨科、四肢骨折。

课题来源于：

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题;合同编号：Z2015114;项目名称《物理降温治疗仪在闭合性胫腓骨骨折中的应用研究》