模拟人联合标准化病人在临床技能训练中的作用

张曼 曾宪东 张璐璐 李润辉 陈北北 孟斐 张春阳 黄旭阳

古今中外名医的成长都难以离开扎实的床边医学实践，名医出自临床，临床造就名医。临床医学专业学位研究生（临床专硕）需在3年时间内完成医学基础理论、人文素质、科研能力、外文能力以及临床技能的培训等， “时间紧，任务重”，如何使临床专硕具备良好的临床基本技能，真正达到住院医师规范化培训（规培）要求，需要良好、优化的教学方法、教学手段[1-3]。

本研究以心血管内科（心内科）临床专硕为研究对象，观察为期3个月，定期进行模拟人操作训练及标准化病人训练的临床专硕临床基本技能考核结果，并与正规4个月临床规培学员对比，探索确保“双轨制”临床专硕临床基本技能培训质量的可行的、具体的临床教学模式。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机选取2016年9月—2017年8月在沈阳医学院附属中心医院心内科轮转的临床专硕和规培学员各60名（全部学员均为应届毕业本科生，既往仅在校期间进行实习和见习临床培训，没有工作或专项培训经历，首次轮转为心内科）。A组（对照组）为规培学员（n=60，通过国家考试后进入我院参加住院医师规范化培训的应届毕业生），B组（实验组）为临床专硕学员（n=60）。全部入选学员入科成绩、年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 教学方法

（1）心内科常规临床基本技能培训内容和具体要求（适用于规培学员和临床专硕学员）：沈阳医学院规定所有轮转心内科的规培或临床专硕学员，参与心内科的工作和学习，重点加强、加深心内科专业知识、技能培养。具体要求：①理论课安排（每周二下午）：强化培训学员，必须系统全面地掌握心内科基础知识点，如基本概念、常见病多发病的诊断、处理和治疗原则，适当了解学科进展。②临床思维培养：组织临床病例讨论（每周一下午）。一个组织好的病例讨论，不仅能拓展临床专硕的临床思维，同时能帮助学员回顾医学基础与临床相关知识，贯彻国内或国际通用临床指南，避免违背医疗原则的常见错误。③临床能力培训：分为技术性和非技术性两部分。技术性指心内科临床操作，如心脏叩诊、心肺复苏等，需要掌握适应证、禁忌症、并发症以及处理原则；非技术性指注重沟通交流能力、领导组织能力以及危机处置能力培训。具体时间安排如下：理论课安排在每周二下午；临床病例讨论在每周一下午；每周三下午副主任医师查房；每周五上午全科大查房；每周五下午副主任医师以上轮流讲课学习，要求全体轮转的临床专硕学员全程参与。

（2）教学方法改革：A组为规培学员，采用常规临床基本技能训练并在心内科轮转4个月；B组为临床专硕学员，采用常规临床基本技能训练并在心内科轮转3个月，每隔两周固定时间（每周四下午）进行模拟人训练，提高临床操作实践；标准化病人训练，提高临床思维，将理论课知识与典型病例结合。针对临床典型病例或科室临床病例讨论的典型病例，由专人（副主任医师或主任医师）负责心内科与此病例相关的实践操作项目选定，于固定时间带领临床专硕学员进行专项训练。另外，与标准化病人沟通，告知主要训练内容，主诉表达等内容。于固定时间带领临床专硕学员进行问诊、查体及相关辅助检查参阅，最后讨论、总结。

1.3 培训保障和内容

沈阳医学院附属中心医院是沈阳市执业医师技能考试唯一考点，我院配备齐全的模拟人训练模型，有专门场地放置模拟人，配备专业教师维护和指导模拟人训练；另外，我院自行编辑临床规培人员知识手册，将需要掌握的模拟人训练内容编辑成书，供学员参考和实际操作训练专用。以心内科一个临床典型病例为主题进行模拟人和标准化病人专项训练。

1.4 考核方法

通过心内科出科考核（包括：病例诊断判定100分，辅助检查适应证选择100分，结果判定100分，针对疾病的特异治疗100分，总分400分）和心肺复苏操作大赛（观察实战操作能力100分，人文关怀及问诊技巧100分，心肺复苏相关知识问答100分：包括心电图知识40分，抢救知识20分以及易导致猝死相关基础病因知识40分，总分300分）并收集数据。出科考试评卷老师采用2名副高或副高以上职称临床教师，批卷人员固定，两人交叉评分，取均值。心肺复苏大赛聘请我院8名心内科高级职称临床教师，现场打分，取均值积分。

1.5 统计学方法

采用SPSS10.0统计软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用配对t检验，计数资料两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心内科出科考试比较

与A组相比，B组在心内科出科考试中，病例诊断的判定，辅助检查结果判定分值明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与A组相比，B组总分数增加，但是差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

A组（n=60） 23.6±2.1 28/32 0/60（0%） 70.3±23.9 B组（n=60） 23.4±2.6 25/35 0/60（0%） 72.9±19.5 t值 0.680 - - 1.297 P值 0.483 - - 0.191 χ2值 - 0.588 0.00 -P值 - 0.744 1.00 -

表2 两组间出科考试成绩比较（±s）

表2 两组间出科考试成绩比较（±s）

注：与对照组对比，①P＜0.05；②P＜0.01

A组（n=60） 85.6±13.1 88.3±10.6 76.9±19.1 92.3±7.5 343.2±22.7 B组（n=60） 95.2±5.7① 88.8±10.1 89.9±8.7② 91.8±7.9 365.1±31.2 t值 2.122 0.904 3.233 1.302 1.995 P值 0.042 0.313 0.002 0.181 0.051

2.2 心肺复苏操作大赛结果比较

在心肺复苏操作大赛中，与A组相比，B组学员在实际操作、人文关怀、问诊技巧方面明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与A组相比，B组总分数明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

临床基本技能是临床医师必须掌握的基本功。加强临床基本技能培养是医学院校教学的重要内容，也是临床专硕教学改革的难点之一[4]。要想保证33个月的临床能力培训质量达到36个月临床规培人员水平，教学方法的改革是保证“双轨制”临床基本技能培训质量的不可或缺的一部分[5-6]。

传统教学中临床基本技能的培养以各学科讲授为主，具体临床实践操作多在见习、实习中进行训练，时间短、内容多，学生系统训练和实践机会偏少，临床基本技能课程缺乏完整性和系统性[7-9]。如临床专硕毕业时需达到3岁住院医师水平，就急需一套完整、系统、规范的临床基本技能培训方法来提高其实战能力及临床水平。

作为一个操作性极强的职业，医生不仅要求扎实的理论基础，更重要的是具备娴熟的临床技巧。但长久以来，由于在医学教育领域中，临床操作资源不够充足，医学院学生总是陷入“理论多、实践少”的尴尬局面。尤其近年来，随着患者的自我保护意识不断增强，学生们在患者身上进行实践的机会也相应减少了许多。而“标准化病人”的出现，就是为了弥补临床操作资源上的这一空缺。

所谓“标准化病人”[10-11]，就是由健康人来扮演患有某些特定病症的患者，由于经过专门培训，这些假患者能够相当准确地模仿相应病例的症状，包括走路的姿势、身体的动作、疼痛的程度、面部的表情、病史病状的自述等。而医学生则充当“准医生”，根据这些“患者”表现出来的症状，询问病史、判断病情，作出正确的诊断。通过“标准化病人”训练能客观全面地反映出医学生临床基本技能的综合水平，此外，通过“标准化病人”训练还能检验出医生在“行医”过程中的人文关怀程度，这也是一般理论试卷测验所无法反映的[12-14]，比如：能为“患者”把听诊器焐焐暖、看到疼痛难挨的“患者”上前搀扶一把……这些小细节折射出的却是良好的医德与医风。

为了加强临床专硕的临床基本技能学习，使他们在学习临床医学各学科基本理论的同时，系统学习并掌握各学科临床基本技能并将人文关怀、医德医风进一步贯彻，从而达到提高临床教学效果的目的。我们研究小组选取同一时间段入科的规培学员与临床专硕学员为研究对象，尽管临床专硕规培时间稍短，但是在培训中定期定时进行模拟人训练以及标准化病人训练，模拟多种疾病，现场演练，以心内科学习为例，观察在心内科培训中，规培学员及临床专硕学员在心内科常用操作技能的适应证、禁忌证、操作步骤、并发症、注意事项等的能力，探讨4个月规培学员与3个月临床专硕出科时心内科临床基本技能的能力差别的原因。我们发现在心内科轮转3个月的临床专硕学员在出科考试上成绩优异，尤其在对患者诊断、辅助检查结果判定上较出色，优于轮转4个月的规培学员，在出科考试其他方面不劣于轮转4个月的规培学员。另外，在心肺复苏大赛中，总分数、实际操作和人文关怀、问诊技巧方面优于4个月轮转的规培学员，在基础知识问答方面与4个月轮转的规陪学员相当。这说明采用模拟人训练实践操作能力，配合标准化病人理论联系实际，使临床专硕学员更好的弥补“传统教学中临床实践操作时间少，内容多；系统性差”的缺陷，在扎实理论的基础上，培养良好的临床技巧，并且沟通能力，临床问诊技巧和人文关怀方面得到极大的提高。医学生尤其是临床专硕的素质得到极大提高，更符合新形势下对临床专硕的要求，符合社会需求。模拟人与标准化病人相结合的培养模式对临床专硕的临床基本技能培训提升具有明确的作用，或许是一种值得推广的临床专硕培养方式。

表3 两组间心肺复苏操作大赛比较（±s）

表3 两组间心肺复苏操作大赛比较（±s）

注：与对照组对比，①P＜0.05；②P＜0.01

A组（n=60） 83.9±15.5 76.9±16.5 85.7±13.5 246.1±36.2 B组（n=60） 92.9±6.3① 93.4±5.9② 89.9±8.9 276.6±22.7①t值 2.095 3.401 1.897 2.379 P值 0.045 0.001 0.059 0.022

只有思想理念上高度重视、规章制度上落实严格、教学方法上与时俱进，才能切实推进临床专硕培养模式的改革工作[15]。为了在学习过程中扎实、有效地提高临床基本技能，本研究以心内科为试点，观察教学方法改革后的效果，探索“双轨制”临床专硕临床基本技能培训模式，提高高校的“双轨制”临床专硕的临床能力和技巧，一方面可以让高校在学术界提升自己的地位，另外也可以增强“双轨制”下临床专硕的就业竞争能力，更加利于培养具有实践能力的人才。本项目正是顺应了 “5+3”医学教育体制改革需求，为教学改革的推进提供理论和数据支持。