TBL教学模式在实习生医院感染知识培训中的应用

缪玉秀 周琴 许蜜

医院感染既是公共卫生问题，也是临床问题。随着诊疗技术的不断发展，医院感染预防与控制的要求也在不断变化，需要管理人员研究新的防范措施教育医务人员遵守并执行。医学生进入临床实习时，他们在课堂里所学的知识不能满足医院感染预防与控制的需要，实习生医院感染知识的岗前培训就很重要。通过我院历年对实习生的培训考核结果发现传统的岗前教育模式有所欠缺，2017年，笔者尝试将TBL教学模式应用于实习生医院感染知识的培训中，并与传统教学模式进行对照研究，探讨TBL 教学模式的教学效果，为实习生医院感染知识岗前培训提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年7—9月进行实习的医学院校学生，包括临床医疗、护理、药学、检验、影像、康复六个专业的学生共245人，其中男生61人，女生184人，实习生的年龄21～25 岁，均值为21.2岁。将每个专业学生分开编号，通过抽样软件随机抽样分为两组：一组为传统教学组即对照组，122 人；另一组为TBL教学组即观察组，123 人。两组学生在年龄、性别、专业分布等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组学生一般资料比较

1.2 方法

两组学生由同一位院感专职人员任教，两组的教学计划、教学学时、教学目标和进度均相同。2017年9月完成所有测试，两组学生测试卷和主观自我评估调查问卷相同，专业成绩测试卷包括选择题、判断题、问答题。

1.2.1 对照组 采用传统教学模式，以教师采用PPT讲授为主，学生通过教师讲解获得教学内容和重点，课堂上老师也会强调重点要掌握的内容和随机提问。

1.2.2 观察组 （1） 准备阶段。授课教师要依据教学目标，确定学生自学要点（相关法律法规和标准），认真准备课堂测试试题（选择题形式）等。在授课前3天，对学生进行分组：将学生分为13个小组，每组9～10名学生，每组成员中由学生毛遂自荐产生一名小组长。教师向学生介绍TBL教学模式的过程：教学过程分为三个阶段，①小组自学阶段，即查文献准备资料并设计讨论方案；②小组讨论阶段，即小组成员进行模拟病例讨论发言；③应用知识训练阶段，即实施场景教学并辅以教师教学总结[1]，教师重点强调课前预习的重要性。

（2）实施阶段。学生在课前根据教学内容充分预习教材（传统授课形式的PPT），提倡各小组成员通过网络获取相关教学视频等。各小组成员在小组长的组织下，根据教学目标，实地到临床科室进行观察、提出问题、小组讨论、查阅资料、小组讨论汇总等方式进行学习。

期间，教师深入学生之中，通过小组长了解各组学生的学习情况，提供与临床科室联系等必要的帮助。在第一次集中授课前进行课堂测验一，对各组回答错误的问题由其它小组成员讲解，教师补充讲解。老师对学生有疑惑的问题与学生进行互动，提出类似问题启发学生思考并与其根据法律法规寻找正确的答案。对学生回答错误的问题重点探询错误根源，引导学生正确理解法律法规的精髓，掌握预防与控制医院感染的要点。

1.3 效果评估

1.3.1 主观自我评估 把学习兴趣、自主学习能力、团队协作能力、沟通能力及成就感分为五个等级的评分标准，满分是10分。具体等级是≥9 分、8～8.9 分、6～7.9 分、5～5.9 分、＜5 分，让对照组和观察组的学生结合自己在教学实施过程中的实际情况，为自己的表现进行评价打分。

1.3.2 考试成绩测试 在教学内容结束后，对两组学生同时进行培训效果测试，内容包括医院感染、标准预防、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离技术、职业暴露、抗菌药物管理等，卷面总成绩为100分。

1.3.3 手卫生依从性评价 手卫生依从性采取直接观察法，依据世界卫生组织定义的五个手卫生时机：清洁或无菌操作前、接触患者前后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液及分泌物后，观察是否采取了手卫生措施，手卫生依从性越高越好。

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS19.0 软件对比两组数据，计量资料用（±s）表示，正态分布采用t检验，偏态分布采用Wilcoxon秩和检验；计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主观自我评估比较

分析对照组与观察组在不同教学模式下学生主观评分，实验组学习兴趣、自主学习能力、团队协作能力、沟通能力及成就感评分明显高于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

2.2 学生医院感染知识成绩测评结果比较

分析对照组与观察组学生医院感染知识考核合格情况，观察组平均分为（95.82±2.42）分，对照组平均分为（71.82±1.37）分，两组数据比较，差异有统计学意义（t= 95.419，P＜0.05）。

2.3 两组学生手卫生依从性比较

培训后一个月，要求实习生所在科室监控护士对实习生的手卫生依从性进行直接监测，将所有监测资料交医院感染管理办公室专职人员汇总，对照组实习生操作次数730次，进行手卫生345次，手卫生依从率为47.26%，观察组实习生786次，进行手卫生次数401次，手卫生依从率为51.02%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

3.1 TBL教学模式将医院感染知识培训难点变得简单

目前，医院感染学未作为一门独立的专业课在医学院校设立，仅在相关专业课中提及。我国医院感染管理常以法律、法规、规范、制度等形式颁发。仅2016年，相关的标准规范就颁布了12个，不断更新的知识需要医院相关管理部门通过继续教育培训医务人员遵守并执行。徐润琳等[2]通过Kirkpatrick评估模型研究得出，新职工医院感染知识培训要想中长期效果好，必须开展多样化培训方式，建立理论与实践交叉的培训模式。刘波等[3]研究表明，采用常规课堂培训效果，不同专业的实习生对医院感染知识的掌握程度一致，与学生专业没有关系。医院感染定义、标准预防概念、锐器伤之后的处置程序等知识依旧是实习生医院感染知识培训中的难点。谭易平[4]2010年对160名护理实习生进行医院安全知识掌握的调查，结果发现仅有38%的实习护生掌握医院感染、职业危害预防知识。TBL教学方法在课前提出问题给学生，学生通过提前预习教材、查寻网络资料等方式，并通过小组团队的形式讨论获得知识。将团队学习的高效性和以讲座为导向学习的系统性相融合[5-7]。本研究采用TBL教学模式，在培训前交给学生学习目标后，各小组学生没有采用网络下载视频的方法自学，而是直接到临床科室通过各科室的职业暴露应急处理箱的模拟演练，采用小组集中讨论、询问、点评等方式掌握了难点。在第一课堂测验时，能准确回答实践技能部分。然后通过小组讨论和提问，将医院感染知识与微生物学、流行病学等知识进行了融汇贯通。通过自学，对消毒隔离技术和医疗废物分类处置等已有了感性的认识。课堂上小组讨论时，学生从不同的视角提出了各自的问题，相互解答过程中又有新的收获。本研究专业水平测验中，观察组学生对这些难点问题较好掌握，得分（95.82±2.42）分。在培训模式多元化条件下，选择合适的培训模式，才能达到理想的培训效果[8]。

表2 两组学生主观自我评估的比较（±s，分）

表2 两组学生主观自我评估的比较（±s，分）

观察组（n=123） 8.12±0.51 9.33±0.24 8.57±0.47 9.30±0.38 8.75±0.42对照组（n=122） 6.88±1.30 5.74±1.41 4.66±1.56 5.53±0.63 6.91±1.22 t值 9.843 27.834 26.607 56.768 15.809 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组学生手卫生依从性比较（n，%）

3.2 TBL教学模式对教学要求更高

实习生进入医院实习前，存在医院感染基础理论知识匮乏、医院感染意识淡漠等问题[9]，采取新颖的培训方法可以解决此类问题。TBL 教学法是2002 年Larry K ichaelsen 提出的一种有助于促进学习者团队协作精神的新型教学模式，其形式多样，主要以团队协作为基础，是以教师讲授和学生讨论相结合的一种教学方法[10]。传统的教学模式只需要有PPT即可，教师只需要备好课。在教学过程中以灌输为主，学生不会提出“出其不意”的问题。采用TBL教学模式后，教师需要根据学生必须掌握的内容，提供不同的教材：（1）提供所有的防护用品样品、医疗废物容器、部分常用一次性医疗用品、灭菌包、消毒液等；（2）提供部分医院感染诊断有分歧的病例；（3）提供已经在院的多重耐药菌患者信息等。教师需要熟悉医院感染管理相关的法律法规，解答学生的疑问。教师可以运用自己的临床知识将医院感染控制相关知识点集中的真实案例提供给学生，帮助实习生选取典型的、综合程度较高的在院真实医院感染病例，由学生通过观察和查阅资料后对病例进行分析讨论。TBL课堂教学的过程包含个人测试、团队为单位的测试与应用性练习等环节[11]，在应用性练习环节，学生可能会根据看到的实际情况回答问题，因为难度相对较大，答案的对错判断需要教师引用不同的标准与规范讲解，对教师的综合素质与理论知识要求高。此种培训模式有效地调动了学生自主学习的积极性，围绕具体病例，有针对性地学习医院感染诊断标准和危险因素、传播途径、隔离、正确防护措施等医院感染知识。

3.3 TBL教学模式的局限性

本研究中，实习生的七步洗手法和手卫生相关知识在所培训的医院感染知识中，是非常简单的知识，在培训后一个月，两组实习生的手卫生执行率差异无统计学意义（P＞0.05），观察组实习生的手卫生依从性是51.02%，与我院医务人员手卫生依从率一样。肖瑾瑛[12]研究发现，导致医务人员手卫生依从性低的原因是手卫生文化氛围较差和无监督提醒制度，与培训效果关系不大，需要带教老师和医院感染管理人员加强督导。也说明实习生医院感染知识的培训需要反复，不能只在岗前。TBL教学模式能使学生在团队中学习，可以相互交流学习经验和促进其主动学习[13]。实施TBL教学模式，团队的分组构建尤为重要。目前，教育者在构建团队时，多以学生的性别、平时成绩、表现等因素作为分组依据，具有偶然性，如何科学构建团队，充分发挥组内成员的个人能力和团队的协同作用，需要研究与探讨[14]。在本研究中，TBL教学模式学生分组较多，需要提供的教学器械比传统教学所需的数量要大。因为学生课前预习很重要，所讨论提出的问题不能预先限定范围，就对教学者的要求很高，教师需要在课前仔细研究教学内容，对问题及答案字斟句酌，使其既要涵盖需要学生掌握的相关内容，又要能引起讨论，而医院感染管理涉及的学科众多，教师的解答不能模棱两可，必须有据可查，实施TBL教学模式带教老师的选择范围小，对医院感染管理者也是一个挑战。

实习是医学生走上岗位的重要一个环节，无论采用何种培训教育方法，均是为了保障患者和实习生安全的需要。TBL 教学模式提倡以学生为课堂主体，培养学生自主学习和团队合作的能力，不仅能激发起学生的学习兴趣，还能锻炼他们沟通交流的能力，培养学生的综合素质[15]。