社会心理干预对老年黄斑变性患者健康状况影响的系统评价

卞薇，谭明琼，王宗华，万君丽，郭文梅，苏君

(1.陆军军医大学西南医院 眼科，重庆 400038；2.陆军军医大学 护理学院,重庆 400038)

老年黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)是一种与年龄相关的致盲性退行性眼底病变，是世界卫生组织认定的三大致盲性疾病之一[1]。目前，全球约有3000万老年黄斑变性患者，每年约有50万人因此致盲。随着人口老年化不断加剧，至2040年，全球将有2亿8000万AMD患者[2]，将给医疗、社会和经济带来极大负担。研究[3-5]表明，AMD不仅会引起视功能障碍，造成患者日常生活困难(如阅读、面部识别、家务和上下楼梯等)，并由此产生低自尊、焦虑抑郁情绪、家庭矛盾和社会融入困难等问题，从而严重影响其生活质量(quality of life,QOL)。社会心理干预是将社会心理学理论和技术应用到躯体健康、心理和社会功能恢复和维持，帮助患者建立有效应对方式，改变自我和社会认知，促进术后康复，提高患者生活质量为目的的一种主要干预手段，主要包括认知行为疗法、心理健康教育、家庭治疗、个体支持治疗、团体支持治疗、健康教育等[6]。近年来，社会心理干预在AMD患者中的应用效果开始受到眼科学者的关注，并逐渐开展了一系列的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，但其真实效果如何、干预效果持续时间等尚无明显定论。本研究旨在采用系统评价的方法分析社会心理干预对AMD患者的干预效果，从而为我国AMD患者社会心理干预的开展提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索Pubmed、EMBASE、Psychinfo、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库(Chinese national knowledge infrastructure，CNKI)和万方数据库。英文检索词包括：“psychosocial intervention”、“behavior therapy”、“cognitive therapy”、“psychotherapy integration”、“group psychotherapy”、“behavior modeling”、“age-related macular degeneration”、“age-related maculopathies”及“age-related maculopathy”。中文检索词包括：“社会心理干预”、“行为疗法”、“认知疗法”、“精神疗法”、“团体心理治疗”、“行为模拟”、“老年黄斑变性”、“年龄相关性黄斑变性”。检索采用主题词与自由词相结合的方式，反复预检后确定，并辅以手工检索，必要时采用滚雪球的方法追加纳入研究的参考文献。检索时限为建库至2016年12月。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)研究对象：确诊的老年黄斑变性患者；(2)干预措施：干预组采用社会心理干预，内容包括情感、认知、态度和行为等调适；对照组采用常规随访或护理；(3)结局指标：包括生活质量、心理健康状况、自我效能、应对方式和社会支持等；(4)研究类型：RCT；(5)研究设计：至少包含两个测量时间点的纵向设计。

1.2.2 排除标准 干预措施含糊不清、未提供详细干预内容、无法获取全文或详细数据的文献。

1.3 文献筛选和资料提取 文献筛选和资料提取均由2名研究者按照研究方案独立进行，有争议的结果由第3者仲裁。提取的数据包括：(1)基本资料(第一作者、题名、发表年限)；(2)AMD患者基线资料、干预措施及持续时间、各组病例数、结局指标。

1.4 质量评价 使用Cochrane系统评价手册5.1.0版[7]对纳入RCT研究进行质量评价。内容包括：(1)随机方法是否正确；(2)是否做到分配隐藏；(3)是否采用盲法对退出或失访的报道，包括失访例数和原因；(4)是否采用意向治疗分析；(5)基线可比性。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小，为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级。

1.5 资料分析 采用Revman 5.0统计软件进行Meta分析。以标准化均数差(standardized mean difference，SMD)作为合并统计量，以95%可信区间(95%CI)来表示。各研究结果的异质性检验采用Q检验结合I2统计量，Q检验P≤0.05或I2>50%说明可能存在异质性，使用随机效应模型进行分析；反之，采用固定效应模型。采用Begg和Egger法进行发表偏倚的量化检测。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 初检出AMD社会心理干预文献615篇，阅读标题和摘要排除582篇文献，对剩余文献进一步阅读全文，排除研究对象、设计类型干预措施不明和结局指标表述模糊的文献20篇，最终纳入13篇文献，均为英文文献，文献筛选流程及结果见图1，纳入研究的一般情况见表1。

图1 文献筛选流程和结果

纳入研究国家样本量(试验组/对照组)干预措施干预时间资料收集时间干预场所结局指标Rovner等[8],2007美国105/101问题解决疗法2个月干预后2、6个月家庭①③⑨Brody等[9-10],2002,2005美国86/146自我管理项目(健康教育、问题6周干预后6周、6个月医院①②③聚焦、认知和行为疗法)Casten等 [11],2006美国12/20自我管理项目6周干预后6个月医院①③⑥Bradley等[12],2005英国4/8同伴支持、信息支持、认知行为6周干预结束后医院③团体干预Bryan等[13],2016美国22/26表达认知干预3周干预后3、6周家庭①③⑥Rovner等[14],2014美国96/92行为激活、功能分析心理治疗4个月干预结束后低视力康复①③⑧Robin等[15],2013美国121/120认知行为疗法3个月干预后3、6个月低视力康复①③⑧⑨Wahl等[16],2006德国23/22问题解决疗法6周干预后3个月眼科门诊③④⑤Rebeccal等[17],1999美国44/48自我管理项目、团体干预6周干预结束后医院②③Goldstein等[18],2007美国75/79认知行为疗法2周干预后2周、3个月家庭③④Sorensen等[19],2015美国90/90问题解决疗法4个月干预后1、6、11、16周、6个月家庭③⑤Markun等[20],2015瑞士84/85慢性病照护项目(自我管理支12个月干预后6、12个月门诊①⑨持、决策支持、照护传递、信息系统支持)

注：①生活质量；②自我效能；③心理健康状况评估(焦虑、抑郁等)；④适应行为；⑤应对方式；⑥社会支持；⑦活动清单

2.2 纳入研究的质量评价 对所有纳入文献按照Cochrane系统评价手册5.1.0进行严格的方法学质量评价和等级评定，结果纳入的13篇文献中质量等级为B级的有10篇[8-11,13-16,18-19]，其余3篇[12，17，20]文献的质量等级为C级。纳入研究的方法学质量评价见表2。

注：高为偏倚风险高，低为偏倚风险低，不清楚为不清楚偏倚风险高低

2.3 社会心理干预的效果评价 根据干预结束后评价AMD患者健康状况的时间节点，将数据分为干预结束3个月内(包括3个月)的短期效果和干预结束3个月至1年内(包括1年)的中期效果，分别合并统计量SMD。

2.3.1 社会心理干预对AMD患者生活质量的影响 5项研究[8-9,13,15,17]评价了社会心理干预对AMD患者生活质量的短期效果，均采用国家视功能量表(national eye institute visual function questionnaire，NEI-VFQ-25)进行测量。异质性检验结果显示Q=2.06，P=0.73，I2=0%，各研究没有异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示：社会心理干预能够提高AMD患者短期生活质量，合并效应有统计学意义[SMD=0.18，95%CI(0.04,0.33)，P=0.01]，见图2。

图2 社会心理干预对AMD患者生活质量短期影响

6项研究[8,10-11,14-15,20]评价了社会心理干预对AMD患者生活质量的中期效果，均采用NEI-VFQ-25测量。异质性检验结果显示Q=0.12，P<0.01，I2=83%，各研究存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。分析结果显示：社会心理干预较常规干预不能提高AMD患者长期生活质量，合并效应无统计学意义[MD=0.00，95%CI(-0.32,0.31)，P=1.0]，见图3。

图3 社会心理干预对AMD患者生活质量中期影响

2.3.2 社会心理干预对AMD患者自我效能的影响 3项研究[9-10,17]将自我效能作为评价指标，均采用黄斑变性患者自我效能量表(macular degeneration self-efficacy questionnaire，AMD-SEQ)。其中，2项研究[9,17]评价了社会心理干预对自我效能的短期影响，异质性检验结果显示Q=1.44，P=0.23，I2=31%，各研究存在较小异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示：社会心理干预能够提高AMD患者短期自我效能，合并效应有统计学意义[SMD=0.31，95%CI(0.07,0.54)，P=0.01]，见图4。其中一项研究[10]探索了社会心理干预后6个月对自我效能的影响，结果显示，自我管理项目可以提高患者自我效能(F=21.49，P<0.01)。

图4 社会心理干预对AMD患者自我效能短期影响

2.3.3 社会心理干预对AMD患者抑郁的影响 6项研究[8,11,13-14,16-17]将抑郁作为评价指标。其中，4项研究[8,13,16-17]评估了短期效果，评定量表具有一定的变异性，采用SMD分析。异质性检验结果显示Q=4.58，P=0.21，I2=34%，可认为异质性较小，采用固定效应模型分析。分析结果显示：社会心理干预能有效降低AMD患者短期抑郁状态，合并效应有统计学意义[SMD=-0.55，95%CI(-0.85,-0.25)，P<0.01]，见图5。3项研究[8,11,14]评估了社会心理干预对抑郁的长期影响，结果显示干预的中期效果有统计学意义[SMD=-0.39，95%CI(-0.58,-0.19)，P<0.01)]，见图6。

图5 社会心理干预对AMD患者抑郁状态的短期影响

图6 社会心理干预对AMD患者抑郁状态的中期影响

2.3.4 社会心理干预对AMD患者焦虑的影响 1项研究[17]采用焦虑自评量表评价了干预对患者焦虑情绪的影响。结果显示，实施自我管理项目能有效改善患者6周后的焦虑状态(F=3.3，P=0.04)。

2.3.5 社会心理干预对AMD患者日常活动情况的影响 2项研究[14-15]采用了活动清单量表(activities inventory)对患者中期日常活动情况进行了评价，2项研究间的异质性检验结果为P=0.60，I2=0%，无异质性，采用固定效应模型分析，结果显示，社会心理干预能有效提高AMD患者日常生活功能，合并效应有统计学意义[SMD=0.05，95%CI(-0.14,-0.24)，P=0.58]，见图7。

图7 社会心理干预对AMD患者日常活动情况的中期影响

2.3.6 社会心理干预对AMD患者社会支持的影响 2项研究[11,13]以社会支持作为评价指标。1项研究[13]采用医疗结局研究社会支持量表(medical outcomes study social suppot scale)，结果显示采用表达写作干预能提高患者6周后的社会支持，但差异无统计学意义(F=4.15，P=0.05)。1项研究[11]采用杜克社会支持指数量表(duke social support index)评估了自我管理项目对AMD患者6个月后社会支持情况，结果显示，自我管理项目能有效提高患者的社会支持状况(P=0.03)。

2.3.7 社会心理干预对AMD患者视力丧失适应情况的影响 1项研究[16]采用视力丧失适应性量表(adaption to vision loss,AVL)评估了社会心理干预能AMD患者2个月后疾病适应情况，结果显示，干预能有效提高患者情绪和心理适应功能(P=0.02)。

2.3.8 社会心理干预对AMD患者应对方式的影响 1项研究[11]报道了自我管理项目对应对方式的有效性，采用生活倾向测试量表(life orientation test,LOT)进行评估，结果显示，自我管理项目不能有效提高患者积极乐观的应对方式(P=0.23)。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析 本次Meta分析纳入研究的质量大多为中等，其中，质量等级为B级的有10项[8-11,13-16,18-19]，C级的有3项[12,17,20]。所有研究基线均可比，11项研究描述了具体的随机化方法，10项研究在随机分组时采用了分配隐藏，所有研究均未提及干预的实施是否采用盲法，其余评价指标完成情况均较好。

3.2 社会心理干预对AMD患者的效果评价 对于患者而言，AMD引起进行性视力损害、视物变性和中心暗点等视功能损伤，给患者带来一系列躯体功能障碍、家庭和社会关系紊乱、抑郁情绪以及巨大经济压力等，使AMD患者生活质量处于较低水平，社会心理干预可通过改善患者对疾病的认知，采取有效的手段缓解焦虑抑郁的情绪，提高问题解决能力并促进家庭和社会功能的恢复，从而提高患者的生活质量和自我效能[9-10,17]。本次Meta分析结果还显示，社会心理干预可提高患者3个月内生活质量，但对3个月以上的生活质量改变并不明显。探索其中可能的原因为本次纳入文献干预时间大多在3个月以内，因而无法对生活质量产生持续的影响。虽有文献报道社会心理干预可降低焦虑症状、促进适应行为和社会支持，但因各指标仅纳入1篇文献，因此对其真实的有效性尚无法定论。

本研究还发现社会心理干预在改善AMD患者日常生活能力方面，差异无统计学意义。主要原因可能为社会心理干预着重于认知、情绪和问题解决能力的改变，而有别于更注重提高残余视功能利用率和日常生活技能的低视力康复服务，因而对其日常生活能力的改善并不明显[21]。因此，在制订AMD干预措施时，应将社会心理干预融入低视力康复项目中并进行有机整合，从而最大限度地促进患者躯体、心理和社会功能的恢复。

3.3 本研究的局限性及启示 本研究纳入的RCT质量等级大多为B级，缺乏高质量的研究，且部分指标因报道文献较少而无法进行Meta分析，因此对此次Meta分析结果应保持谨慎态度，同时期待大样本和高质量的RCT。此外，本次Meta分析仅根据干预效果进行了亚组分析，而未对社会心理干预中不同干预技术和干预时间进行亚组分析，临床存在一定的异质性，应在今后的研究中进一步分析，从而为临床社会心理干预的实施提供更多的循证依据。另一方面，社会心理干预在国外开展较多，目前暂未见国内的应用报道。因此，开展该项目时应充分考虑中西文化差异，结合我国文化特色，建立针对性强、切实可行的干预措施，从而最大限度的改善AMD患者健康结局。

综上所述，社会心理干预能够提高AMD患者生活质量和自我效能，降低抑郁症状，而在降低焦虑症状，促进疾病适应行为和社会支持方面的作用有待进一步验证，对应对方式和日常生活能力方面无显著作用。未来的研究应在扩大样本量的基础上，采用高质量的研究设计来确保结果的可靠性。