中医康复护理在慢性稳定性心力衰竭的疗效观察

刘厚利，杨 华，王晓艮，马贤骥*

（1.重庆市九龙坡区中医院，重庆 400011;2.重庆市九龙坡区中西医结合医院，重庆 400011）

心力衰竭（Heart Failure，HF）是由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，导致静脉系统淤积和（或）动脉系统灌注不足，进而引起的一组综合征，是心脏疾病发展的终末阶段；其具有发病率高、治疗费用高、治愈率低、病死率高、社会负担重等特点，是当今最重要的心血管疾病之一，其5 年存活率与恶性肿瘤相仿[1]。根据心衰发生的时间、速度、严重程度，可分为急性心力衰竭（Acute Heart Failure，AHF）和慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）。目前，心力衰竭（HF）以改变衰竭心脏的生物学性质、抑制神经内分泌、防止和延缓心肌重构为基础，以改善症状、提高生活质量、降低心衰住院率和病死率为目的；而且HF治疗宗旨在于长期修复性治疗。近来研究表明，对于心力衰竭分级（NYHA分级）为Ⅱ-Ⅲ级的患者可在药物优化治疗的基础上，配合专业康复人员的指导下进行康复治疗，能改善心肺功能和症状、提高运动耐量、提高生活质量[2]。本研究回顾性研究经药物优化治疗后慢性心力衰竭患者在中医康复护理治疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 诊断依据

1.1.1 NYHA分级诊断标准[2]：

Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

1.1.2 中医症候诊断标准[3]：

1）心肺气虚：心悸，气短，肢倦乏力，动则加剧，神疲咳喘，面色苍白，舌淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。2）气阴亏虚：心悸，气短，倦怠乏力，面色苍白，动则汗出，自汗或盗汗，头晕，面颧暗红，夜寐不安，口干，舌质红或淡红苔薄白，脉细数无力或结或代。3）气虚血瘀：心悸气短，胸胁满闷或作痛，胁下痞块或颈部青筋显露，面色晦暗，唇青甲紫，舌质紫暗或有淤点，脉细涩或结、代。4）阳虚饮停：心悸，喘息不能卧，颜面及肢体浮肿，或伴胸水、腹水，脘痞腹胀，形寒肢冷，大便溏泄，小便短少，舌淡胖或暗淡，苔白滑，脉沉细无力或结、代。5）心肾阳虚：心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便溏，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结、代。6）痰饮阻肺：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧，心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或静脉显露，舌淡或略青，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。

1.2 纳入标准

慢性稳定性心力衰竭（CHF）患者在药物优化治疗后临床症状稳定2 周以上，NYHA分级为Ⅱ-Ⅲ级的患者。

1.3 排除标准

年龄≥76 岁，急性心力衰竭（AHF），急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）＜2周，不稳定性心绞痛（Unstable Angina，UA），未控制的高血压病（Hypertension，SBP＞170mmHg和（或）DBP＞110mmHg），恶性心律失常（Arrhythmia），急性心内膜炎，肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE），梗阻性肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy，HCM），主动脉狭窄，康复过程中依从性差者。

1.4 一般资料

选取2015 年1月至2017年12月在我院治疗的87例心功能为Ⅱ-Ⅲ级的慢性心力衰竭患者，随机分为对照组、观察组，分别有40例、47例。对照组年龄51-75岁（平均67.28±7.61岁），女性20例，男性20例，观察组年龄50-75岁（平均67.64±7.73岁），女性25例，男性22例。观察组中中医症候分组：心肺气虚10例，气阴亏虚10例，气虚血瘀8例，阳虚饮停8例，心肾阳虚6例，痰饮阻肺5例。两组患者一般资料间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。（见表1）

1.5 康复护理方法

1.5.1 对照组运动处方参照《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》，所有患者以有氧运动为主(太极拳、八段锦)，按热身运动、有氧运动、整理运动的三步依次进行，以心率为标准确定运动强度，每周3-5次，以4周为一疗程，逐渐增加运动量和时间。具体运动处方如下：第1阶段（第2周以内）：运动目标心率为40-50% HRR（HRR = HRmax -静息心率，HRmax =220-年龄），热身运动时间为10-12min，有氧运动时间为4min，低强度运动（间歇）时间4min×2次，整理运动为5-10min，总时间为20-30min。第2阶段（第2-4周）：运动目标心率为50-60%HRR，热身运动时间为10-12min，有氧运动时间为12min，低强度运动（间歇）时间4min×2次，整理运动为5-10min，总时间为30-45min。第3阶段（第4-8周）：运动目标心率为60-70% HRR，热身运动时间为10-15min，有氧运动时间为18min，低强度运动（间歇）时间4min×2次，整理运动为10-15min，总时间为45-60min。

1.5.2 观察组在采用对照组康复运动处方同时，根据患者在不同阶段的中医症候特点，辩证施治，加予中医康复护理手段。具体辩证如下：1）心肺气虚：予以养心汤合补肺汤加减，配合膻中、气海、阴陵泉穴位埋线治疗，每周一次，间隔期予以每穴艾灸3 min。2）气阴亏虚：予以生脉散合酸枣仁汤加减，配合足三里、涌泉、三阴交穴位埋线治疗，每周一次，间隔期予以每天每穴艾灸3 min。3）气虚血瘀：予以人参养荣汤合桃红四物汤加减，配合足三里、血海、内关穴位埋线治疗，每周一次，间隔期予以每天每穴艾灸3 min。4）阳虚饮停：予以真武汤加减，配合命门、心腧、太溪穴位埋线治疗，每周一次，间隔期予以每天每穴艾灸3 min。5）心肾阳虚：予以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合金匮肾气丸加减，配合命门、膻中、关元穴位埋线治疗，每周一次，间隔期予以每天每穴艾灸3 min。6）痰饮阻肺：予以三子养亲汤合真武汤加减，配合丰隆、血海、足三里穴位埋线治疗，每周一次，间隔期予以每天每穴艾灸3 min。上述观察组所有患者，穴位艾灸治疗方法由专业护理人员对其进行指导，并让患者掌握方法后，出院继续治疗。医师则根据患者不同证型选定治疗方案，出院后嘱患者门诊继续穴位埋线治疗。

1.6 观察指标

1.6.1 6 分钟步行试验（6MWT）：分别记录治疗周期达2周、4周和8周后，所有患者在科室室内平直坚硬走廊进行测试，长度定为50m，嘱患者尽自己体能（正常行走速度）往返行走，记录在6 min内患者行走圈数，总步行距离精确到米（m）。

1.6.2 左室射血分数（LVEF）：分别记录治疗周期达2 周、4周和8周后，所有患者随访经胸超声心动图（Trans Thoracic Echocardiography，TTE），本次研究中采用胸骨旁左室长轴切面时分别测量左心室收缩末期容积(End-systolic Volume，ESV)、左心室舒张末期容积(End-diastolic Volume，EDV)，计算出每搏排出量（Stroke Volume，SV)，LVEF= SV÷EDV×100%。

1.6.3 N末端B型利钠肽（NT-prBNP）：分别记录治疗周期达2 周、4周和8周后所有患者空腹静脉血中NT-prBNP值（pg/ml）。

1.7 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件分析相关数据，计量资料符合正态分布的用均数±标准差(`±s) 表示，采用两组独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料用中位数（最大值-最小值）表示，采用非参数检验。计数资料采用采用x2检验。以P＜0.05作为差异有统计学意义标准。

2 结 果

2.1 一般资料比较

单因素方差分析（one-way ANOVA）显示两组间年龄无显著差异（P＞0.05）；x2检验显示各组间性别、身高、体重、体重指数（BMI）、血压、心率分布均无显著差异（P＞0.05）。表明两组之间具有可比性。如表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 6 分钟步行试验距离（6MWT）比较

在采取不同康复方案治疗（对照组、观察组）后，发现在康复治疗第2 周，两组患者的6MWT比较无统计学差异（P＞0.05）；在康复治疗第4周，两组患者的6MWT比较具有统计学差异（P＜0.05*）；在康复治疗第8周，两组患者的6MWT比较具有显著统计学差异（P＜0.05*）。如表2、图1所示。

表2 两组患者6MWT距离（±s，m）

表2 两组患者6MWT距离（±s，m）

对照组 观察组第0周 344.92±138.94 343.24±137.93第2周 373.24±113.82 375.44±109.84第4周 405.12±104.93 439.68±98.86第8周 437.34±92.87 501.20±96.96

图1 两组患者6MWT距离比较

2.2 左室射血分数（LVEF）比较

在采取不同康复方案治疗（对照组、观察组）后，发现在康复治疗第2 周、第4周，两组患者的LVEF比较均无统计学差异（P＞0.05）；在康复治疗第8周，两组患者的LVEF比较具有显著统计学差异（P＜0.05*）。如表3、图2所示。

表3 两组患者LVEF值（±s，%）

表3 两组患者LVEF值（±s，%）

对照组 观察组第0周 49.23±0.15 49.02±0.64第2周 50.15±1.72 50.76±1.48第4周 51.82±1.04 52.61±1.52第8周 52.66±0.57 54.46±0.62

图2 两组患者LVEF值比较

2.3 N末端B型利钠肽（NT-prBNP）

在采取不同康复方案治疗（对照组、观察组）后，发现在康复治疗第2 周、第4周、第8周，两组患者的NT-prBNP的水平两两比较无统计学差异（P＞0.05）；在观察组中NT-prBNP的水平在不同时间段（第2周、第4周、第8周）分别两两比较，具有统计学差异（P＜0.05*）。如表4、图3所示。

表4 两组患者NT-prBNP值（±s，pg/ml）

表4 两组患者NT-prBNP值（±s，pg/ml）

对照组 观察组第0周 176.55±116.12 176.21±124.52第2周 170.48±109.45 170.36±112.63第4周 164.82±108.65 160.94±110.49第8周 156.54±102.17 149.47±106.23

图3 两组患者NT-prBNP值

3 讨论

近年来随着年龄老年化、环境因素、生活方式的改变，导致如AMI、UA、HBP、HF等心血管疾病的发生率逐年增加，而HF是各种心脏疾病的终末阶段。目前心衰患者的治疗主要包括：药物治疗、运动训练、心脏再同步化治疗（CRT）、埋藏式心律转复除颤器(ICD)等方式，而运动训练是治疗慢性稳定心衰患者的主要方式。近来国内外学者研究发现，心力衰竭患者应规律、长期的进行有氧运动康复治疗，可改善症状和体征、提高心功能、运动耐力及降低心衰住院率。HF-ACTION试验表明，运动训练对相对年轻、NYHA Ⅱ-Ⅲ级、LVEF≤35%的稳定性心衰患者是有益和安全的[4]。Maioram A[5]、Periy CG[6]及LeMaitre JP[7]研究证实，慢性心力衰竭患者通过康复训练后运动耐力和最大摄氧量（VO2）、最大代谢当量（Metabolic Equivalents，METS）可以改善，且随着时间延长改善更明显，提示患者运动耐量增加。Yeh GY[8]及Passino C[9]研究发现，慢性心力衰竭患者经过康复运动训练后，血浆脑钠肽（BNP）的水平均有所下降，但无显著差异，不具有统计学意义（P＞0.05）。Giannuzzi P[10]及罗发强[11]研究发现，通过康复运动治疗后LVEF的水平均有所提高，但无显著差异，不具有统计学意义（P＞0.05）。在接受药物优化治疗后的心衰患者中，再配合中医太极拳、八段锦、五禽戏等运动训练方法，可改善患者心功能分级、生活质量评分、6MWT、LVEF、LVEDD等指标，表明中西医结合的康复治疗方案在心衰运动训练是可行的、有效的方案[12][13]。

慢性稳定性心力衰竭，中医病因分为外因、内因，前者多因风、寒、湿、热以及疫毒邪气，内舍于心；而内因者多为情志失调、饮食不节、劳逸失度和脏腑病变。其病位多在心、肾，基本病机为心肾阳气虚衰、饮停血瘀，病变过程以心气虚为基础，心阳虚是病情发展的标志，心肾阳虚则是病症的重笃阶段，具体表现为心主血脉、肾主水液的功能受损。而水、瘀内停等则是心衰病程中的必然病情产物，并反过来进一步加重病情。“瘀从气虚来、水由阳虚生、血瘀气益虚、水泛阳更损”表明了气虚阳衰、瘀血及水停密不可分，三者相互交错推动着心衰的发生发展[3]。综合上述，心衰是本虚标实病症，治疗应重在补虚，在补虚的基础上兼以活血化瘀、利水以饮。中医经络学论述人体经络系统的生理功能、病理变化，以及经络与脏腑之间的相互关系；而经络是运行全身气血，联络肺腑肢节，沟通表里、上下、内外，调节体内各部分功能活动的通路[15]。中医学认为，人体肢体运动可以通过经络系统的联络、运输、感应传导、调节等作用，到达疏通、促进全身经络、气血津液运行，改善五脏六腑功能，最终达到颐养性情、强身健体、预防疾病或者治疗疾病的目的。而现在八段锦、太极拳等运动的群众基础广泛、接受度高。本次研究的所有患者均以八段锦、太极拳为运动训练模式。

HF是一个长期逐渐形成的疾病，可导致全身多系统、多功能的继发性改变，其具有病程长、病情反复、迁延不愈等特点。因患者需要长期服药治疗，故随着时间的延长，患者依从性逐渐降低，甚至出现漏服、停用药物的可能，且多数患者伴有焦虑、抑郁等心理疾病，这都会影响治疗效果，出现病情加重或反复发作。因此，院外进行康复教育、用药指导、康复护理等系统管理，能够提高心衰患者的治疗效果、改善生活质量、减少再住院率、降低病死率。此次研究在相同时间内采取不同康复治疗方案，结果发现配合中医康复治疗的患者6MWT逐渐延长、NT-prBNP的水平逐步下降，LVEF水平逐渐提高，提示患者心衰症状和体征改善、运动耐量提高、生活质量改善。