中医手法复位结合经皮中空双加压螺钉微创治疗锁骨中段骨折

台州市博爱医院 浙江，台州 318050

锁骨骨折中医又称锁子骨骨折，其中以锁骨中段骨折在临床上较为常见，约占锁骨骨折的80%[1]，占全身骨折的5.98%[2]。以往的观念认为，成人锁骨骨折经保守治疗就可以取得不错的疗效，功能恢复满意。但最近的研究表明，手术治疗锁骨骨折在缓解疼痛、降低骨折不愈合、畸形愈合及远期并发症的发生率明显优于保守治疗[3]。我院于2010年9月至2017年12月，运用中医正骨钳持端提回旋手法复位[4]结合经皮中空双加压螺钉微创治疗锁骨中段骨折患者38例，取得良好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 38例患者中男性17例、女性21例；年龄18～62岁，平均年龄35岁。均为闭合性锁骨中段骨折，其中交通伤15例、跌伤21例、坠落伤2例；受伤至就诊的时间0.5～24h，所有患者均无合并肩锁关节脱位及血管神经损伤。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗 患者入院后完善各项术前检查，排除手术禁忌证后，均于伤后72h内行手术治疗。患者行颈丛麻醉或全身麻醉，麻醉起效后，取仰卧位，肩胛间略垫高，使患肩稍后坠，使骨折断端牵开便于复位。常规消毒铺巾，术者位于患侧，在靠近锁骨远折端1cm处，一手用锁骨端提钳钳夹远折端，并向后、外方牵拉，同时用另一手的拇指和示指向后下方按压锁骨近折端，紧接着用端提钳向上提拉远折端，使远折端绕到近折端前上方并凸出皮下，将导针穿入凸出于皮下的远折端髓腔内，根据进针时手感，结合C臂X光机透视确定导针在髓腔内，沿髓腔将导针从锁骨远端肩锁关节内侧穿出皮肤外，结合透视将针尾退至与近折端端面平齐，再用锁骨端提钳将远折端回绕至近折端的下方，将远折端向上提拉的同时向外牵拉，同时纠正侧向与重叠移位，触检锁骨表面骨嵴连续性良好，证明断端已复位，根据导针进入时的阻力大小适当调整导针方向，将导针向近折端髓腔内穿入，透视见骨折端位置满意，于锁骨远折端导针穿出皮肤处切开约1cm的切口，沿切口用扩孔器顺导针由远向近扩孔。内固定物选用Zimmer医疗器械公司生产的、直径4.5或6.5mm，长度80～100mm规格的中空双加压螺钉。根据测量结果选择合适长度、直径的中空双加压螺钉拧入，再次复查透视见骨折固定效果满意后拔出导针，可将钉尾埋入骨面。患者术后第2天即开始在三角巾悬吊保护下进行患肩锻炼，患肢需悬吊保护4周。

1.2.2 药物治疗 患者术后依据骨折三期，分别采用我院自制中药胶囊治疗。早期用祛风成骨胶囊，药用当归 15g、黄芪 12g、丹参 15g、木瓜 15g、川芎 9g、白芷6g、芥子5g，活血化瘀、通经活络、行气止痛，促进骨折部位软组织损伤修复和水肿的吸收。中期用活骨胶囊，药用川芎9g、黄芪10g、伸筋草20g、地黄10g、续断12g、骨碎补12g、地龙9g，活血化瘀、去瘀生新、祛风止痛、强筋健骨，促进骨折端骨痂的形成。后期用强骨胶囊，药用当归15g、黄芪20g、淫羊藿12g、肉苁蓉10g、鹿角胶8g、自然铜12g、山茱萸10g，益气养血、补益肝肾，促进骨折端愈合。

2 结果

本组患者手术时间20～45min，平均30.2min。术中出血量 10～20mL。住院日 4～8d，平均 5.2d。38 例患者均获随访，随访时间6～26个月，平均10.3个月。38例患者骨折均获解剖复位或接近解剖复位，无侧方移位及成角移位发生，内固定螺钉无松动。4～6周后复查X线摄片提示骨痂明显生长，37例患者8～12周达临床愈合，平均愈合时间9.6周，其余1例患者因骨折端粉碎较重，骨折愈合慢，延迟至20周愈合，愈合率达100%。参考Neer肩关节功能评定标准[5]，优34例、良4例、可0例、差0例，优良率100%。

典型病例：患者陈某，女性，21岁，因交通事故致右锁骨中段骨折入院，完善各项术前检查后，于伤后第2天于我院进行右锁骨中段骨折中医正骨钳持端提回旋手法复位结合经皮中空双加压螺钉内固定手术治疗，手术时间短，出血少量，骨折位置良好，术后3个月复查提示骨折达临床愈合，肩关节功能恢复正常，疗效满意。患者治疗前后透视及X线摄片见图1。

3 讨论

图1 患者治疗前后透视及X线摄片

锁骨骨折特别是中段骨折，既往认为不需要手术，一般予传统的手法复位及“8”字绷带外固定处理。传统观点认为锁骨畸形愈合对患肩功能的影响不大，又由于保守治疗具有无创伤性、治疗费用低等优点，一直占据着主导地位。但随着临床研究的深入，越来越多的文献表明，成人中段移位的锁骨骨折，采用手术治疗，恢复锁骨的正常解剖结构，在提高骨折愈合率、降低畸形愈合率及减少治疗后并发症和后遗症方面，明显优于非手术治疗[6-9]。锁骨骨折的手术治疗方法，主要有切开复位克氏针固定、钢板及空心钉内固定等。切开复位内固定为直视下复位，可恢复锁骨的正常解剖形态与结构，并且固定确切，稳定性良好，便于患肩早期功能训练。但术中需钻孔、攻丝，有损伤锁骨下动静脉、臂丛神经、肺脏的可能；术中需广泛剥离骨膜，可能影响骨折的愈合，并可能导致骨不连的发生。另外手术切口长，容易导致皮肤瘢痕形成，影响美观。

中医钳持端提回旋手法复位结合经皮中空双加压螺钉微创治疗锁骨中段骨折具有以下特点：（1）钳持端提回旋手法复位是根据锁骨的生理解剖特点以及骨折所产生的生物力学特征进行的闭合性复位，在分析锁骨骨折部位上各肌肉附着产生的牵拉力对骨折端的影响的基础上，采用牵引、端提、回旋、折顶等手法对骨折端进行复位，有效保护了骨折端周围组织的血供。（2）在导针的引导下植入中空加压螺钉，使固定更精准，而且操作简单、手术时间短、创伤小。中空加压螺钉具有双螺纹的设计，通过头尾的螺纹差及旋入螺纹数起到加压作用，比克氏针内固定加压作用更强，同时也具有更强的抗拔出力，可防止内固定松动及退钉。螺钉尾部可埋入骨面以下，防止软组织激惹，避免二次手术，而且空心钉髓内固定应力遮挡效果明显优于克氏针及钢板内固定[10-11]。（3）该术式结合传统医学闭合手法复位和现代医学切开复位内固定的优点，对骨折端周围血供及锁骨周围解剖结构干扰小，有利于骨折的愈合及功能快速恢复，而且手术切口瘢痕小，符合微创手术的理念。

患者骨折早期，由于筋骨脉络损伤，气血凝滞，血离经脉，瘀积不散，治法以活血化瘀、消肿止痛为主，采用祛风成骨胶囊，方药组成为当归、黄芪、丹参、木瓜、川芎、白芷、芥子等，活血化瘀、通经活络、行气止痛，促进骨折部位软组织损伤修复和水肿的吸收；中期虽然疼痛逐渐减轻，肿胀逐渐消退，但仍有瘀肿，骨连接尚未形成，治法以接骨续筋、促进骨生长为主，采用活骨胶囊，方药组成为川芎、黄芪、伸筋草、地黄、骨碎补等，活血化瘀、去瘀生新、祛风止痛、强筋健骨，促进骨折端骨痂的形成；后期治法宜以强筋壮骨、补益肝肾为主，采用强骨胶囊，方药组成为当归、黄芪、淫羊藿、肉苁蓉、鹿角胶、自然铜等，益气养血、补益肝肾，促进骨折端愈合。

本组患者均为闭合性锁骨中段骨折，应用中医钳持端提回旋手法复位结合经皮中空双加压螺钉微创治疗，手术时间短，术中出血量少，患者平均住院日短；在骨折不同分期配合服用中药胶囊，活血化瘀、通经活络、强筋壮骨、补益肝肾，促进骨折端愈合，骨折愈合率达100%，肩关节功能优良率达100%。

综上所述，应用中医钳持端提回旋手法复位结合经皮中空双加压螺钉微创治疗锁骨中段骨折，技术过程简单，操作方便，结合中药胶囊分期口服，治疗有移位的锁骨中段骨折疗效良好，值得各级医院推广应用。