儿童肱骨髁上骨折治疗进展

林志进　罗群强

【关键词】 肱骨髁上骨折；儿童；闭合复位；切开复位；克氏针；并发症

中图分类号：R683.41 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.04.029

肱骨髁为肱骨干与肱骨髁交界处，儿童此处骨质薄弱，容易因外伤等导致骨折，儿童肱骨髁上骨折发病率极高，约占小儿骨折的30%。肱骨髁上骨折分型可简单分为伸直型和屈曲型两种，屈曲型相对少见，而伸直型约占九成[1]。伸直型按骨折移位程度进一步细分即Gartland[2]分类法又可分为：GartlandⅠ型：骨折端无移位；GartlandⅡ型：骨折端移位，但骨皮质仍相连；GartlandⅢ型：骨折断端移位且完全分离。有学者[3]进一步分为Ⅱa型、Ⅱb型及Ⅳ型的。治疗上对于移位不明显的儿童肱骨髁上骨折首选手法复位能取得很好的疗效[3]。手术治疗则适用手法复位失败或骨折移位明显单纯手法复位困难的病例[4～5]。目前对儿童肱骨髁上骨折的治疗都能取得良好的效果，但当骨折未能及时或得当处理时也容易并发神经血管损伤、骨筋膜室综合征、Volk-mann缺血性肌孪缩和肘内翻畸形等并发症，导致畸形残疾。目前在临床上治疗儿童肱骨髁上骨折的常用方法有3种：手法复位外固定、闭合复位克氏针内固定、切开复位克氏针内固定[1，4，5]。本文将收集的相关治疗进展及相关并发症等综述如下。

1 治疗方法

1.1 手法复位外固定

对于影像学提示稳定的儿童肱骨髁上骨折，学界公认手法复位是首选方案，复位后给予石膏、支具或夹板等外固定于屈肘旋后位，一般屈肘于约90°，对屈曲型屈肘角度适当减小约70°有利于骨折恢复[6]。手法复位后摄片了解骨折复位是否成功，骨折对位良好则定期复查X线，石膏或夹板等外固定保留4～6周。石膏夹板等外固定期间指导患儿家属密切观察患儿患肢远端血运、腕指关节活动、桡动脉搏动、有无异常疼痛和前臂肿胀及皮肤颜色等情况，尽早发现异常情况，能够有效避免前臂骨筋膜室综合征的发生。有学者[6～7]研究认为夹板固定相较于石膏固定能降低骨筋膜室综合征及肘内翻等并发症的发生率，但夹板固定稳定性相对较差。功能锻炼也是骨折治疗的重要一环，手法复位外固定成功后便可以开始进行手指屈伸、握拳、伸腕屈腕等活动，腕部及手指的功能锻炼有利于患肢消肿及预防关节僵硬等。儿童肱骨髁上骨折一般1至2个月骨折部位基本恢复正常，影像学提示骨折基本愈合拆除石膏等外固定后则开始肘关节功能锻炼。若复查有再次移位或骨折不愈合等可考虑手术治疗。

1.2 闭合复位克氏针内固定术

闭合复位经皮穿刺克氏针固定技术是治疗儿童肱骨髁上骨折首选的手术治疗方案，各种相关报道显示闭合复位内固定优良率能达到90%以上。相比于切开复位，闭合复位克氏针内固定辅以石膏外固定具有很多优点，无需切开周围皮肤及软组织等，具有创伤小、感染机会少、遗留瘢痕小、皮肤美观、住院时间短等优势。且随着便携式C型X线机的普及，目前闭合复位已逐渐取代切开复位。但闭合复位对于医生的技术要求相对较高，疗效也与医师经验相关。闭合复位经皮穿刺克氏针固定的置针方法常用的有3种：外侧两枚克氏针固定、内外侧两枚克氏针交叉固定、外侧两枚内侧一枚克氏针交叉固定，此外还有四枚克氏针固定等。各种置针方法均有其优缺点，尚无统一标准，视具体情况而定，目的都在于稳定骨折端。为求稳定克氏针都需穿过对侧的皮质骨，如果肱骨远端存在较多骨骺分离则置针还须通过骨骺线。（1）外侧两枚克氏针固定方式：单纯外侧两针可平行穿入，也可成一定夹角，夹角最好岔开20°～30°以增加稳定性[8]。由于肘关节内侧尺神经走行问题，单纯外侧进针大大降低了医源性尺神经损伤的概率[9]。但单纯外侧进针没有内外交叉进针类似三角形的高度稳固性。（2）内外侧兩枚克氏针交叉固定方式：这种置针方法形成稳定的三角结构，具有优越的生物力学稳定性，尤其对于复位后骨折再次轴向旋转概率明显降低，Balakumar 等[10]研究也验证了这点。但内侧进针尺神经损伤概率增高。（3）外侧两枚内侧一枚克氏针交叉固定方式：此法可进一步加强生物力学稳定性，但相同的内侧进针有损伤尺神经的可能，尺神经损伤概率与医师经验有关。尽管进针方式存在分歧，有学者[11]为避免尺神经损伤考虑推崇单纯外侧进针；也有学者[12]认为骨折复位后增加结构稳定性，避免了复位后骨折移位及后期肘内翻畸形等并发症而建议内外交叉置针。但置针的目的均为了在稳定骨折的基础上尽量减少并发症发生。一般神经损伤很难恢复，且医源性尺神经损伤容易产生医疗纠纷，儿童骨骼可塑性强，对于不明显的复位后畸形可在发育过程中自行矫正，且明显的肘内翻等畸形也可手术矫正。故个人认为对于低年资医师如无把握避免神经损伤则可选择外侧进针，经验足的医师则可选择交叉置针。置针后针尾可置于皮内或皮外，置于皮外便于日后拔除克氏针，置于皮内便于护理减少感染机会，一般建议置于皮外避免二次手术。术后同手法复位予石膏托等外固定于屈肘60°～90°，相同的建议尽早行除肘关节外的关节功能锻炼，一般3～4周可拆除石膏外固定并行肘关节功能锻炼，复查X线提示骨折愈合则可拔除克氏针。

1.3 切开复位克氏针内固定术

切开复位作为治疗移位性儿童肱骨髁上骨折的最基本方法，尤其适用于闭合复位困难或复位后难以维持的骨折，如伴神经血管损伤则同时还需行神经、血管探查修补等。此治疗方法虽然人为损伤稍大但也有其特有的优点：一则切开复位能够充分暴露手术视野，清晰显示是否存在周围神经、血管等组织的损伤，如有损伤可同时予以修补；再则直视复位操作简单有效，能够最大限度地恢复骨折至解剖复位，大大避免后期恢复过程中肘关节畸形等问题。切开还能清除骨折端瘀血，有效减压。切开复位置针方式同闭合复位多样，但因需行切开复位病例骨折移位一般比较大或不稳定，为求稳定一般行交叉固定。切开复位有多种手术入路方式，常见的有四种：肘后入路、肘前外侧入路、肘内侧入路、肘内外侧联合入路等。①肘后入路：肘后入路显露视野清晰，但因肘后侧入路存在切口大、创伤大、常需尺骨鹰嘴切骨及干扰伸肘装置正常功能等问题，目前已基本废弃[13]。②肘前外侧入路：此入路解剖结构简单，周围没有重要神经血管组织，同时也能很好地显示手术视野，尤其可清晰地显露骨折端的外、前、后面[14]。良好的暴露更利于骨折的复位，直视下复位操作简单且易于探查和减压。且对于存在肱骨髁内侧塌陷、压缩的病例，复位的同时可行外侧骨质截除，以纠正肘关节的提携角，预防骨折愈合后肘内翻的发生。也有学者认为显露内侧较差，术中需靠术者手指感觉骨折端内侧的复位情况，很难完全纠正尺偏移位和旋转移位，术后肘内翻发生率反而增高。郑超等人[15]采用肘前外侧入路切开复位治疗159例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿，优良率达90%以上，且仅2例发生肘内翻，效果良好。但该入路一般需要行内侧闭合穿入克氏针，故有较高的尺神经损伤概率。③肘内侧入路：以内上髁为入路，自肱肌及肱三头肌间隙进入显露骨折端。此入路可显露及保护尺神经，并且对于存在尺偏移位、旋转移位及倾斜等患者能更方便地进行纠正。高伟杰等[16]认为肘内侧入路不干扰伸肘装置，而且对于已有尺神经损伤患者手术探查更为方便，能最大程度避免行克氏针交叉固定时损伤尺神经。但内侧入路对骨折端的显露相对外侧入路差，存在复位困难及正中神经、肱动脉损伤的风险。聂宇等人[17]采用肘内侧入路切开复位治疗86例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿取得良好治疗效果，优良率达到90%以上，无病例发生严重并发症。内侧或外侧入路对组织损伤少，虽不能直视骨折的对侧，但术中结合X线摄片便可以获得良好的复位效果[18]。④肘内外侧联合入路：该入路内外兼顾、显露充分，一般内侧切口较小，作为探查骨折复位的小切口，能很好地避免交叉进针内侧克氏针损伤尺神经。该入路兼顾内外侧入路优点，减小单纯单侧切口长度，缩短手术时间等，受到很多学者[19]推崇。陈元平等[20]采用肘内外侧联合切口治疗66例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿，优良率为91%，无肘内翻畸形及Volk-mann缺血性肌孪缩等并发症发生，治疗效果肯定。但两切口也增加患者的痛苦。切开复位手术入路多样各有其优缺点，应视具体情况而定，Richard等[21]从保护骨膜的角度出发，建议选择入路时通过骨折部位撕裂的骨膜侧进入，例如后外侧移位者采用内侧入路，这样利于骨折部位血供恢复。综上个人建议行内外侧联合入路，可避免损伤尺神经及获得更好的解剖复位，且可降低肘内翻等并发症的发生。

2 手术时机选择

手术时机的选择也是极其重要的，肘部软组织会严重影响手术操作造成不必要的副损伤，在肘部软组织明显肿胀之前早就医、早手术尤为关键，有条件最好于伤后8 h内手术[22]，无条件者可先予消肿治疗，待肿胀基本消退后再行手术治疗，一般不超过7天[23]。

3 并发症

儿童肱骨髁上骨折治疗效果一般较好，但因为解剖位置的关系，也存在着多种并发症风险。在肱骨髁内前方有肱动脉及正中神经通过，内侧尺神经沟有尺神經走行，外侧则有桡神经，骨折移位时易损伤这些神经血管。神经损伤影响患肢功能，血管损伤时如患肢水肿明显则可能进一步发生前臂骨筋膜室综合征，甚至引起缺血性肌挛缩、患肢坏死等；骨折移位可并肘内翻等畸形。

3.1 神经损伤

儿童肱骨髁上骨折神经损伤概率较高，有学者[24～25]统计其发生率约为10%，其中正中神经损伤占半数以上。骨折向不同方向移位则会压迫牵扯不同位置的神经，故不同神经损伤与骨折移位类型存在明显的对应关系[26]，比如屈曲型骨折容易导致尺神经损伤，而伸直型骨折端向前压迫则容易合并正中神经损伤。神经损伤绝大部分为不完全损伤，神经受到局部骨折端及肿胀的软组织的压迫、牵扯或挫伤引起功能障碍，而神经完全离断情况极少见，所以这种局部压迫牵扯经早期的骨折良好复位及固定便能够得到解除。这种神经损伤配合营养神经药物治疗一般神经功能能够在数月内恢复，通常不超过6个月[26～27]。如长时间神经功能未改善则可行神经肌电图等检查明确诊断，做神经探查松解等治疗。虽然神经损伤一般较轻也可自行恢复，但如怀疑存在较重的神经损伤尽量及早做相关探查修补等处理。

3.2 肱动脉损伤、骨筋膜室综合征及缺血性肌挛缩

（1）肱动脉损伤：肱动脉损伤原因多为骨折端移位造成的压迫性痉挛。这种损伤在骨折复位解除压迫后，动脉便可逐渐恢复血供。如怀疑存在血管损伤首选CT血管成像检查[28]。有部分患儿虽然桡动脉搏动消失，但手部血运良好，这种被称为粉红色无脉手。现在认为肱动脉痉挛是粉红色无脉手的主要原因，一般肱动脉痉挛可在伤后持续数小时到48小时，因此对于此类情况可在严密监测患肢血运、血氧的情况下进行观察，避免不必要的切开探查。（2）骨筋膜室综合征：前臂双长骨结构使其在发生损伤时有发生骨筋膜室综合征的风险，肱骨髁上骨折如存在肱动脉损伤加上局部严重的软组织肿胀可严重影响远端肢体血液循环而引起骨筋膜室综合征。该并发症诊断较容易，重点在于防治，当出现患肢明显肿胀疼痛、感觉异常、皮温低及动脉不能扪及时便可确诊，此时需紧急切开减压等治疗。如果治疗不及时出现5P即无痛、无脉、皮肤苍白、感觉异常、肌麻痹则会导致缺血性肌挛缩发生[5]。（3）缺血性肌挛缩：缺血性肌挛缩一般由骨筋膜室综合征进一步恶化导致，目前对于缺血性肌挛缩缺乏有效治疗手段，一旦发生会导致畸形残疾等严重后果，其典型的畸形是爪形手。

3.3 肘内翻

正常情况下肘关节伸直时呈轻度外翻，肘内翻畸形即肘关节内翻角明显增大，可达15°以上。肘内翻一般不会影响到肘关节的活动，但会造成患肢肌力减弱。有报道[29]肱骨髁上骨折引起肘内翻的发生率高达30%以上。如患者存在尺偏移位、旋转移位以及骨骺损伤则其发生肘内翻概率相对较高[30]。初次稳固而良好的复位能有效预防肘内翻畸形发生[31]。对于内翻角度小、局部症状轻的患者其功能一般不受影响，给予工作、生活指导即可。畸形严重，有疼痛及功能障碍者可手术治疗，截骨术是目前唯一疗效肯定的手术纠正方法。

4 小结

对于处理儿童肱骨髁上骨折有多种有效方法，充分评估患儿骨折移位程度，是否合并神经血管损伤，并发症发生风险等，制定合适的治疗方案能更好地维护患者的健康。防治相关并发症，是对患者长远治疗效果的保障。目前儿童肱骨髁上骨折朝着微创的方向发展，不断接受新的理念和技术能更好地提高治疗质量。

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（收稿日期：2018-04-03 修回日期：2018-04-17）

（编辑：潘明志）