3D高清腹腔镜在肝癌切除术中的应用价值

伍天崇　张胜　姚小惠

【摘要】 目的 分析3D高清腹腔镜在腹腔镜肝癌切除术中的应用价值。方法 收集2014年7月至2017年4月73例行腹腔镜肝癌切除术患者的临床资料，包括3D高清腹腔镜组38例（3D组）和2D腹腔镜组35例（2D组），分析比较两组的手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血率、住院时间、术后并发症等指标。结果 两组肝癌切除手术方式差异无统计学意义（P>0.05）。3D组在手术时间、术中出血量、术中输血率、术后并发症等方面均优于2D组（P<0.05），而两组住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

结论 3D高清腹腔镜术中能提供良好的三维立体解剖视觉效果，手术操作更加精细化，能有效降低腹腔镜肝癌切除术的操作难度，并取得较好的手术效果。

【关键词】 3D腹腔镜；肝癌切除术；2D腹腔镜

中图分类号：R735.7 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.04.012

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of 3D highdefinition laparoscopy in laparoscopic hepatectomy.

Methods Clinical data of 73 patients undergoing laparoscopic hepatectomy from July 2014 to April 2017 were collected，including 38 cases in 3D highdefinition laparoscopic group （3D group） and 35 cases in 2D laparoscopic group （2D group）.And then，operation methods，operation time，the amount of blood lost during operation，blood transfusion rate during operation，hospitalization time，postoperative complications were analyzed and compared between the two groups.

Results There was no statistically significant difference in hepatectomy methods between the two groups（P>0.05）.Operation methods，operation time，the amount of blood lost during operation，blood transfusion rate during operation and postoperative complications of the 3D group were better than those of the 2D group（P<0.05），while the difference of hospitalization time between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.

Conclusion 3D highdefinition laparoscopy can provide threedimensional anatomical visual effects better，and the operation is more refined，which can effectively reduce the difficulty of laparoscopic hepatectomy，and achieve good results.

【Key words】 3D laparoscopy；hepatectomy；2D laparoscopy

外科手術是治疗原发性肝细胞癌（Hepatic celluler cancer，HCC）最有效的手段，随着腹腔镜肝切除手术经验的积累，腹腔镜肝切除术越来越多地应用于HCC的治疗中[1]。但是，临床上广泛应用的腹腔镜所展示的手术视野仅是二维平面（2D），相对于传统开腹手术视野，手术者多缺乏真实立体的操作视觉和对手术视野立体空间的观察，对于肝脏内重要血管，胆管的解剖结构远近、前后关系往往无法作出准确的空间判断，继而不能很好地把握肝脏离断面立体解剖层次，往往容易导致腔镜肝切除手术的失败[2]。近年来，3D高清腹腔镜系统逐渐投入临床应用，具有真实呈现术野解剖结构的空间立体感、层次感，减少手术操作失误等优势。目前，3D高清腹腔镜在腹腔镜肝癌切除术中的应用报道仍较少[3]。因此，为评价3D高清腹腔镜在肝癌切除术中的临床应用价值，我们回顾性分析比较3D高清腹腔镜和2D腹腔镜在肝癌切除术中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我科2014年7月～2017年4月行3D高清腹腔镜肝癌切除术38例患者（3D组）及同期接受2D高清腹腔镜肝癌切除术的35例患者（2D组）的临床资料。纳入标准：（1）术前诊断为HCC；（2）能耐受腹腔镜手术。排除标准：（1）复发性或转移性肝癌；（2）拒绝行手术治疗者。两组患者的年龄、性别、肝功能ChildPugh分级、肿瘤部位及手术方式等临床资料比较均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

3D组手术医师术前佩戴专门的3D高清腔镜眼镜。两组手术过程相同，根据肿瘤情况采用四孔或五孔法，均以脐部作观察孔，病灶与左右主操作孔位置间遵循腹腔镜操作的等腰三角形原则。术者立于患者两腿之间或病灶的对侧，于脐部下缘戳孔，置入10 mm Trocar，建立气腹，气腹压力控制在12～14 mmHg。在上腹部相应位置分别置入5～12 mm Trocar，根据肿瘤部位进行肝切除术。离断肝周韧带，距肿瘤边缘>2 cm处作切肝标志线，行肝部分切除或规则的肝叶或肝段切除，沿标志线由前向后、由浅入深逐步离断肝实质，小于2 mm管道直接凝闭并离断；大于2 mm管道予Hemlock夹或钛夹夹闭后离断，主要血管、胆管均予腔镜切割吻合器（ENDOGIA）切割离断，切下的肿瘤标本装入标本袋后，扩大脐周切口取出，肝断面彻底止血后，常规放置腹腔引流管。

1.3 观察指标

观察两组腹腔镜肝癌切除术的手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血率、住院时间、术后并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据统计分析，连续变量采用（±s）表示，利用t检验进行统计分析；计数资料采用χ2检验或Fishers精确检验进行统计分析。检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结 果

两组患者均在腔镜下顺利完成肝癌切除术，无中转开放性手术者。3D组手术时间、术中出血量、术中输血率、术后并发症情况、住院时间均优于2D组（P<0.05）。见表2。2D组有2例术后少量出血，3例术后轻度胆瘘，均经保守治疗后治愈出院。此外，术者术后表示，在3D高清腹腔镜系统下进行腹腔镜肝癌切除术操作会更舒适，对肝脏解剖层次的把握更确切，增加术者顺利完成手术的信心。

3 讨 论

腹腔镜肝癌切除术的可行性及安全性已获得临床验证，具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优势[4]。Cheek SM等[5]认为，腹腔镜下肝切除术从CouinaudⅠ～Ⅷ是安全可行的，可尽最大可能保留功能肝体积，而且同样达到治疗效果。但是，由于腹腔镜肝癌切除术术者对解剖层次的把握要求很高，往往由于术中腔镜下操作困难，肝断面解剖层次把握不准确导致术中大出血、相关器官组织损伤，甚至出现危及生命等严重后果而导致手术失败。目前多数地级医院腹腔镜肝癌切除术的开展仍在探索尝试阶段[6]。

对于腹腔镜肝癌切除术，准确的术野视觉信息是至关重要的。但是，由于传统2D腹腔镜在术野景深感、空间定位和触觉反馈的缺失，一定程度上限制了腹腔镜肝癌切除术的发展，术者往往需要较长的学习曲线。这对于腹腔镜肝癌切除术的临床推广是一大障碍。如何能有效缩短手术学习曲线，较快地掌握腹腔镜下肝癌切除术的手术要点，必然是下一步临床研究的重点[7]。3D腹腔镜摄像系统由两组摄像晶片组成，能实时地对两个角度的图像进行采集，其后台处理通过高性能的摄像主机完成，能在专门的3D监视器上实时呈现符合人类生理视觉的3D立体图像，使术野中各重要结构以及空间解剖关系能逼真地呈现在术者面前。3D腹腔镜系统的视觉信号采集以及影像信息显示，均符合人类观察事物的生理方式，真实地显示观察对象在水平和垂直方向之外的纵深3D图像信息，继而更接近人类感知空间的生理方式，真实地还原出3D视觉感知。因此，3D腹腔镜系统能给术者实时地显示3D视觉感观和深度位置感知，有利于手术操作纵深度的把握和空间位置的精确定位。除此之外，其还可呈现4倍放大的术野效果，大大提高手术切割、抓持、组织缝合操作的精度，继而提高手术效率[8]。Cologne KG等[9]通过对比分析同一术者在3D与2D腹腔镜系统下完成相同的腹腔镜临床操作情况，认为3D腹腔镜系统下操作空间定位更准确，手术操作更便捷，能缩短手术操作的学习曲线。目前，在3D高清腹腔镜下肝癌切除术仍鲜有文献报道[10]。因此，笔者进行了3D腹腔镜下肝癌切除术回顾性临床对比研究，初步探讨3D高清腹腔镜在腹腔镜肝癌切除术中的临床应用价值。

本研究中38例HCC患者探索性地采用3D高清腹腔镜进行肝癌切除术取得较为满意的手术效果。与同期2D腔镜手术比较，3D组肝癌切除术操作过程更加精细，更准确地把握手术层次，手术时间更短、术中出血量更少、术中输血率更低、住院时间更短。本组术者术后体会，在3D高清腹腔镜下能获得更为舒适的立体手术操作视野，对于手术过程中肝脏关键管道的处理也更为确切，可大大降低腹腔镜肝癌切除术的手术操作难度，增强术者顺利完成手术的自信心。尤其在肝門部血管、胆管的解剖及肝脏离断有极大的操作优势。由于我科目前引进3D高清腹腔镜系统时间较短，开展3D高清腹腔镜肝癌切除术例数相对较少，还未能完全展现出3D腹腔镜系统在肝脏外科手术的优势，有待进一步的临床实验验证。

综上所述，3D高清腹腔镜系统应用于腹腔镜肝癌切除术，能有效降低手术操作的难度，缩短手术时间，减少术中出血量，降低术中输血率，术者能获得更符合生理视觉的高清立体视野，手术操作更精准，有助于降低术后并发症的发生，提高手术的成功率。3D高清腔镜系统在腹腔镜肝癌切除术中的应用近期临床效果满意，值得进一步推广。

参 考 文 献

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[3] Fergo C，Burcharth J，Pommergaard HC，et al.Threedimensional laparoscopy vs 2dimensional laparoscopy with highdefinition technology for abdominal surgery：a systematic review[J].Am J Surg，2017，213（1）：159170.

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[5] Cheek SM，Sucandy I，Tsung A，et al.Evidence supporting laparoscopic major hepatectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2016，23（5）：257259.

[6] 朱懋光，方兆山，孙 兴，等.3D腹腔镜与2D腹腔镜肝切除术的对比研究[J].中国临床解剖学杂志，2016，34（1）：9699.

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[10] 张万广，陈孝平.腹腔镜肝切除从技术到理念的改变[J].腹腔镜外科杂志，2017，22（5）：321324.

（收稿日期：2017-12-18 修回日期：2018-01-17）

（编辑：潘明志）