掌侧锁定钢板加横向克氏针内固定联合芪术壮骨汤治疗桡尺远侧关节失稳型桡骨远端骨折疗效观察

崔豫宝，黄 飞，黄华溢

(湖北航天医院，湖北 孝感 432000)

桡骨远端骨折是临床较常见的上肢骨折，多由摔伤、车祸等直接暴力所引起。失稳型桡骨远端骨折是其中较为特殊的类型，占桡骨远端骨折的20%～50%[1]，由于该类骨折关节面移位较多(>2 mm)，桡骨短缩>5 mm，掌倾角向背侧倾斜一般超过20°，骨折情况较为复杂，以往多采用手法复位或进行手术复位，但易出现复位不稳，疗效不确切，往往需要额外固定[2]或采取手术治疗。但采取手术治疗的患者，由于手术应激和固定所造成的二次创伤，可导致白细胞介素-1(IL-1)、IL-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等炎性因子的激活[3-4]，造成关节局部炎症反应，疼痛加重，直接影响患者术后的恢复。2013年1月—2015年12月，笔者观察了掌侧锁定钢板加横向克氏针内固定联合芪术壮骨汤治疗桡尺远侧关节失稳型桡骨远端骨折的疗效及对骨转化指标和炎性因子的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期我院收治的背侧皮质塌陷缺损、下尺桡关节失稳的桡骨远端骨折患者68例，患者尺骨完整(尺骨基底部骨折除外)，符合桡尺远侧关节失稳型桡骨远端骨折诊断标准[1]，排除对侧桡骨畸形、开放骨折者，伴有神经损伤、尺骨骨折以及腕部手术史者，病理骨折者，合并内科手术禁忌证者。患者及家属均对研究知情，并签署知情同意书愿配合治疗。随机将患者分为观察组34例和对照组34例，2组年龄、性别、病程及骨折分型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2治疗方法 2组均给予同样术前处理，由2位固定的副主任医师完成手术。手术方法：均采用掌侧锁定钢板加横向克氏针内固定,采用奥斯迈(中国)器械公司提供的钛合金掌侧锁定钢板，用桡侧腕屈肌入路(远端亨利)，于前臂掌侧取一“Z”型切口，逐层切开皮肤、肌肉及筋膜，分离拇长屈肌腱、正中神经及其他肌腱，可见旋前方肌，纵向切开并分离，显露骨折断端，骨折复位后以掌侧锁定钢板、螺钉固定。C臂机确认骨折对位对线可接受，经皮克氏针加强固定。逐层缝合伤口，石膏托固定。2组术后均给予常规引流，24 h内无特殊情况去除；术后石膏托制动2～3周；手术完成后指导患者进行手指及肩肘关节功能锻炼，去除石膏托后，查X射线片显示骨折复位良好后指导患者进行腕关节恢复训练，术后4周开始前臂旋转锻炼。观察组于术后给予芪术壮骨汤治疗，方剂组成：黄芪30 g、白术15 g、骨碎补20 g、续断15 g、牛膝15 g、忍冬藤25 g、杜仲15 g、鸡血藤20 g、肉桂10 g。每日1剂，水煎，早晚各服1次，2周为1个疗程，共服用8周。

1.3观察指标 ①参照RUSS评分标准[5]评价2组患者术后第2，4，8周骨折愈合情况，评分越高表示骨折线的愈合情况越好。②参考Cooney评分标准[6]评价2组患者术后第3，6，12个月腕关节功能，评分越高提示腕关节功能越好。③采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测2组患者治疗前及治疗8周后血清IL-1、IL-6、TNF-α、CRP、骨特异性碱性磷酸酶(sBAP)、Ⅰ型胶原N前端肽(PⅠNP)及Ⅰ型胶原C末端肽(CTX)水平。

2 结 果

2.12组骨折愈合情况比较 术后第2、4周观察组RUSS评分均显著高于对照组(P均<0.05)，而术后第8周2组RUSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术后不同时间RUSS评分比较分)

2.22组治疗后不同时间腕关节功能评分比较随时间的延长，2组腕关节功能评分逐渐升高，且观察组各个时点的腕关节功能评分显著高于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗后不同时间腕关节功能评分比较分)

2.32组治疗前后血清炎性因子水平比较 治疗前2组血清IL-1、IL-6及TNF-α水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，2组血清IL-1、IL-6、TNF-α水平显著低于治疗前(P均<0.05)，且观察组治疗后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.42组治疗前后骨转化指标水平比较 治疗前2组血清sBAP、PⅠNP、CTX水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，2组sBAP水平显著高于治疗前(P均<0.05)，PⅠNP、CTX水平显著低于治疗前(P均<0.05)，且观察组改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表5。

3 讨 论

桡尺远侧关节失稳型桡骨远端骨折在临床有较高的发病率，由于桡骨部位的特殊性，前臂远端缺乏稳定有效的力学结构支持，在不稳定骨折的愈合过程中，易造成骨折端稳定性失控，桡骨高度丢失，关节面塌陷等情况[7]，骨折块可在愈合过程中发生再移位，影响骨折愈合及功能恢复。另外骨折发生时，骨折对软组织、血管及神经造成伤害，导致炎症反应激活，引起局部疼痛等症状[8-10]，同时手术中的切割及牵拉等操作也可导致机体的炎性反应加剧，IL-1、IL-6、TNF-α等炎性细胞因子水平升高[11]，造成骨折局部炎性损伤加剧，延缓机体的创伤愈合。这些炎性因子还可直接作用于破骨细胞，导致其活性增强，减慢骨折的愈合。sBAP的水平与成骨细胞生物活性呈线性关系，可特异性地反映成骨细胞的活性，是反映骨转化的最精确的标志物。PⅠNP反映了骨形成的过程，它是I型胶原合成过程中所释放，当造骨细胞合成受到抑制时，PⅠNP水平相应下降。CTX是反映骨吸收的敏感指标，是 I 型胶原蛋白的羧基端经降解后获得的产物，当骨吸收增强时，I 型胶原被大量降解，可使大量β-CTX 释放入血，反映了骨吸收的过程。上述三项指标是反映骨形成与骨转化的敏感指标，这些指标表达水平的高低可反映骨折的愈合情况[12]。

表4 2组治疗前后血清炎性因子水平比较

表5 2组治疗前后骨转化指标水平比较

骨折可归属于中医学“伤筋”范畴。其病机主要为跌打损伤等外因导致筋脉离断，骨折肢断，气血瘀滞，气脉不通。若不及时治疗，可导致骨折经久不愈，且由于肾主身之骨髓，日久肾精亏虚，肾虚者则精不生髓，导致骨折愈合缓慢，故治疗本病应以补肾壮骨、养气活络、活血散瘀为主要原则。芪术壮骨汤是我院治疗骨折的经验方，方中重用黄芪、白术益气养血、固表培本，骨碎补、杜仲、续断补肾壮骨、强腰，鸡血藤、忍冬藤活血散瘀通络，牛膝、肉桂补肾培元壮骨。诸药合用使得肾亏得止、血瘀得散、伤痛得消，加快骨形成，促进骨愈合。

本研究结果显示，观察组RUSS评分、腕关节功能评分均显著高于对照组同期，且观察组治疗后血清IL-1、IL-6、TNF-α、PⅠNP、CTX水平显著低于对照组，sBAP水平显著高于对照组。提示掌侧锁定钢板加横向克氏针内固定联合芪术壮骨汤治疗桡尺远侧关节失稳型桡骨远端骨折疗效确切，可有效促进患者骨折愈合，促进腕关节功能恢复，机制可能与降低血清炎性细胞因子水平，改善骨转化指标有关。