清源生化汤对胸部创伤后脓毒症患者多脏器保护作用探讨

邓 琳，祝 涛

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203)

脓毒症是严重创伤、感染、休克等临床危急重症最为常见的并发症之一，是机体在遭受炎症反应、纤溶抑制、凝血活化等互相影响的级联反应造成的。胸部创伤后脓毒症有较大风险进展为脓毒性休克、多脏器功能障碍综合征(MODS)，严重影响患者预后，临床病死率显著升高[1]。西医在治疗创伤后脓毒症方面有着相对完善的方案，主张早期目标指导性治疗和广谱、高效抗生素综合治疗[2]，但患者病死率仍较高。近年来中医辅助用于治疗该病的研究越来越多，其中清源生化汤即是河南省洛阳正骨医院重症医学科根据长期的临床经验总结的验方，对于骨创伤后脓毒症症状的改善、多脏器的保护有重要作用[3]。笔者观察了在西医早期目标指导性治疗和抗生素综合治疗的基础上，辅以中药清源生化汤治疗胸部创伤后脓毒症患者的效果，旨在探讨清源生化汤对胸部创伤后脓毒症患者的多脏器保护作用，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2015年1月—2017年1月于我院住院治疗的77例胸部创伤后脓毒症患者作为研究对象，均为胸部创伤所致；西医诊断符合2001年美国胸科医师学会(ACCP)/危重病学会(SCCM)关于脓毒症的诊断标准[4]；中医辨证分型符合《脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明(草案)》[5]中毒热内盛证与瘀毒内阻证的相关标准；年龄18～65岁。排除存在严重中枢神经系统病变者；存在急腹症、严重活动性出血、内脏严重受损且未行修复术及其他严重且无法控制的疾病者；存在急性心功能不全、急性冠脉综合征、心肌梗死等疾病者；处于不可逆的临终状态者；禁饮食者；治疗时间不足7 d要求出院者。本研究方法符合赫尔辛基宣言，并报经我院医学伦理委员会研究同意，且患者或家属知情同意并签署知情同意书。随机将所有患者分为2组：对照组38例，男28例，女10例；年龄24～62(42.1±7.5)岁；APACHE Ⅱ评分16～22(18.2±2.2)分；创伤严重程度评分(ISS评分)9～26(20.4±5.3)分；全身性感染相关性器官功能衰竭评分(SOFA评分)9～16(12.5±2.8)分。观察组39例，男29例，女10例；年龄22～65(43.5±7.7)岁；APACHE Ⅱ评分15～23(18.8±3.4)分；ISS评分9～26(20.1±5.2)分；SOFA评分9～16(13.1±2.7)分。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 西医综合治疗方案参照《2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》[6]制定，依照早期目标导向治疗(EGDT)标准给予相应处理，包括初始复苏、控制感染源、补液、纠正酸中毒、防治低体温、输血、早期选择合理抗生素控制感染、应用血管活性药物(去甲肾上腺素)、糖皮质激素、预防应激性溃疡、营养支持、处理原发病等。

1.2.2观察组 在对照组治疗基础上加用清源生化汤口服或鼻饲。清源生化汤组成：黄芪35 g，丹参30 g，当归、赤芍各15 g，川芎、大黄、红花各10 g，莪术8 g。每日1剂，加水500 mL，先以武火煮沸，再以文火慢煎15 min，取汁300 mL，待药温后分2次服用。7 d为1个疗程。

1.3观察指标 观察2组患者治疗前、治疗7 d后血白细胞计数(WBC)、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、凝血功能指标[血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体(D-D)、血浆纤维蛋白原(FIB)]和多器官功能障碍指标[平均动脉压(MAP)、心率(HR)、氧合指数(p(O2)/FiO2)、血清肌酐(SCr)、血浆总胆红素(TBil)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、腹内压、全身性感染相关性器官功能衰竭评分(SOFA评分)]变化情况，腹内压采用膀胱测压法间接测定。

2 结 果

2.12组治疗前后WBC、PCT、CRP、APACHEⅡ评分比较 与治疗前比较，2组治疗后WBC、PCT、CRP、APACHEⅡ评分均显著降低(P均<0.05)，且观察组各指标均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前、治疗7 d后WBC、PCT、CRP、APACHEⅡ评分比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后凝血功能指标比较 与治疗前比较，2组治疗后PT、APTT、D-D、FIB均显著改善(P均<0.05)，且观察组的改善幅度均显著优于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组治疗前、治疗7 d后凝血功能指标比较

2.32组治疗前后多器官功能障碍指标比较 与治疗前比较，2组治疗后MAP、p(O2)/FiO2均明显升高(P均<0.05)，HR、SCr、TBil、AST、腹内压、SOFA评分均明显降低(P均<0.05)，而且观察组上述指标的改善程度明显优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前、治疗7 d后多器官功能障碍指标比较

组别nTBil/(μmol/L)治疗前治疗后AST/(IU/L)治疗前治疗后腹内压/cmH2O治疗前治疗后SOFA评分/分治疗前治疗后对照组3932.6±9.518.6±8.5①42.8±9.135.2±5.3①13.5±3.610.8±2.4①13.6±3.69.8±1.5①观察组3933.5±9.412.4±7.5①②42.7±9.025.4±4.8①②13.9±3.59.1±2.5①②13.5±3.85.3±1.8①②

3 讨 论

胸部受创之后，机体发生应激反应，产生大量内毒素，免疫失衡，凝血功能障碍，炎性因子大量产生，最终导致脓毒症或全身炎症反应综合征(SIRS)[7]。随着病情的加重，感染和缺氧二次打击造成的“炎症反应瀑布”会诱发多个脏器功能障碍乃至衰竭，出现多器官功能障碍综合征(MODS)[8]。研究证实，凝血系统的激活与炎症反应的相互作用、相互影响贯穿脓毒症的病理生理过程，创伤后脓毒症患者在创伤的极早期和接受大量液体治疗之前便存在出凝血系统功能障碍，进而诱发急性肺脏、肾脏损伤以及多脏器功能衰竭[9]。西医目前主张尽快初始复苏、控制感染源、补液等综合性治疗，但创伤后脓毒症发病机制复杂，患者预后不理想。

中医认为创伤后脓毒症属于“脏衰”“脱证”“血证”的范畴，治疗此病应以活血化瘀、驱邪扶正、清热解毒、凉血活血为主[10]。本研究所用的清源生化汤拟方依据来源于《医学真传·气血》中“气为血之帅，血为气之母”的论断。清源生化汤跳脱了以往方剂治法较为单一的局限，有效解决了创伤后气随血脱、气不摄血、气血两虚、阴阳俱虚的问题。方中黄芪分量最重，重在补气生血，扶助正气，以发挥增加血行动力之功效；丹参、当归、赤芍、川芎、莪术、红花有活血化瘀、通经散瘀、行气止痛之效用；大黄可以发挥荡涤肠胃、泄毒下瘀的功效[11]。该方用药独特之处在于补泻同用，诸药配伍，可以发挥正本清源、益气摄血、补气养血、活血化瘀、泻毒存阴、通经活络、破瘀通脉、温阳煦表、生化有序之用。现代药理学研究结果证实，黄芪可以增强B淋巴细胞、T淋巴细胞的免疫功能，还有良好的增强心肌收缩力、抗炎、抑菌作用[12]；丹参有抗菌、改善血液循环的功效[13]；大黄可以促进肠蠕动，促进体内有害物质排出，还能够增强机体免疫功能，并有良好的抗炎作用[14]；当归、川芎在抗凝、扩张血管、清除氧自由基、保护脏器功能方面具有积极作用[15]；总体来看，清源生化汤有抗炎、抑菌抗病毒、提高免疫力、多脏器保护作用。

本研究结果显示，治疗7 d后观察组患者WBC、PCT、CRP水平均明显低于对照组，提示清源生化汤辅助治疗可明显抑制炎症反应；患者的凝血功能指标以及多器官功能障碍指标的改善程度明显优于对照组，提示清源生化汤在改善凝血功能紊乱、保护多脏器方面具有重要作用。另外，观察组患者的APACHEⅡ评分、SOFA评分均明显低于对照组，也表明清源生化汤可促进机体功能恢复，改善预后。

综上所述，清源生化汤辅助治疗胸部创伤后脓毒症疗效显著，可以有效改善多器官功能障碍指标，减轻炎性反应、改善凝血功能、促进体内毒害物质排出、抑制血栓形成、改善微循环可能是清源生化汤发挥多脏器保护作用的机制。但本研究也存在一些不足之处，如纳入的病例尚少，导致试验结果可能存在一定偏倚而影响结果的推广，对于清源生化汤的多脏器保护作用及作用机制的深入研究还需要更大样本量的多中心研究。