腰椎间盘突出症患者腰臀部压敏点与中医证型关系初探

梁冬波，李剑峰，王力平

(广西中医药大学第三附属医院,广西 柳州 545001)

腰椎间盘突出症是骨科的常见病、多发病，为腰腿痛最常见的原因之一，且发病趋向年轻化。目前多数腰椎间盘突出症患者可选择保守治疗，治疗方法较多，疗效因人而异。既往研究发现，在中医保守治疗过程中，患者的证候会随身体状况的改变而发生变化，故如何对患者的证候进行规范化的量化显得尤为重要[1-2]，且寻找更多的中医证候客观指标，对理论研究和临床应用有着重要意义[3]。针对该病，王力平教授在总结及归纳30年临床经验及研读古籍文献后，提出脊柱整体辨证外治法，经临床应用取得满意效果[4-5]，其中压敏点的发现和运用为中医外治提供了全新的途径，但对于压敏点与中医证型的关系尚不清楚，故笔者就此进行了初步探讨，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2015年8月—2016年8月于我院脊柱外科住院治疗的腰椎间盘突出症患者136例，均符合《腰椎间盘突出症》[6]的标准: ①腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域疼痛，常表现下肢痛重于腰痛；②存在按神经支配区域表现的肌肉萎缩、肌力减退、感觉异常和反射改变4种神经障碍体征中的2种征象；③神经根张力试验包括直腿抬高试验和股神经牵拉试验均阳性；④影像学检查包括X射线片、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。排除结核、肿瘤、感染等其他能引起椎管占位的疾病者，伴皮肤病、外伤等影响压痛点判断的疾病者。患者对研究知情同意，签署知情同意书。其中男68例，女68例；年龄19～67岁，平均45.7岁；病程1d～3个月；均表现为腰痛伴单侧下肢神经根支配区放射性麻胀痛，突出节段：L3—49例,L4—564例,L5—S163例。

1.2研究方法 首先对入选者按《中医病证诊断疗效标准》[7]进行中医辨证分型，由2位骨科医师独立双盲分析,对2位骨科医师的评估结果进行Kappa一致性检验。然后统计各证型患者性别、年龄、椎间盘突出节段，进行压敏点判断，记录各中医分型患者压敏点分布情况。

1.2.1中医辨证分型标准 ①气滞血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。②风寒湿痹型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。③湿热痹阻型：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。④肝肾亏虚型：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者，面色白，手足不温、少气懒言、腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细；偏阴虚者，咽干口渴、面色潮红、倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

1.2.2压敏点判断方法 参照文献[8]中方法，患者取俯卧位，操作者于患者腰椎各棘突、棘间、小关节、横突、骶髂关节、臀上皮神经出口处、臀中肌、梨状肌、髂胫束等逐一按压，确定压敏点：手下有厚实感，可扪及条索或结节样改变，压痛明显，按压时加重或减轻下肢的放射性麻胀痛。

1.3统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量资料比较采用t检验或方差分析，两两比较采用q检验；计数资料用卡方检验；压敏点的分布情况与中医证型间关系采用软件中的对应分析模块进行简单对应分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1不同中医分型患者一般资料比较 2位骨科医师对中医证型评估的Kappa检验中k=0.85,说明2位评判者的判断结果具有很强的一致性。其中辨证为气滞血瘀型58例、风寒湿痹型44例、湿热痹阻型9例、肝肾亏虚型25例。4型患者间性别、突出节段比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，突出节段均以L4—5和L5—S1占多数；气滞血瘀型、风寒湿痹型、湿热痹阻型患者间年龄比较差异无统计学意义(P均>0.05)，肝肾亏虚型患者年龄明显高于其他型(P均<0.05)。见表1。

表1 不同中医分型腰椎间盘突出症患者一般资料比较

2.2不同中医分型患者压敏点分布情况 不同中医证型患者压敏点分布情况比较差异有统计学意义(2=54.43，P<0.05)，见表2；对应分析中维数1，2分别解释了表2中数据52%和27%的变差，累计贡献率为79%，见表3；二维投影图(图1)显示气滞血瘀型压敏点常见于棘突及棘间和小关节区，风寒湿痹型压敏点常见于臀上皮神经、梨状肌区，湿热痹阻型压敏点常见于臀中肌，肝肾亏虚压敏点常见于髂腰韧带。

3 讨 论

腰椎间盘突出症属于中医“腰痛病”范畴，《诸病源候论》曰：“凡腰痛有五：一曰少阴，少阴肾也。十月万物阳气伤，是以腰痛。二曰风痹，风寒著腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰暨腰，坠堕伤腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛。”“肾主腰脚，而三阴三阳十二经之脉，有贯肾络于腰脊者，劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击扑，阳病不能挽，阴病不能仰，阴阳俱受邪气者，故令腰痛而不能挽仰”。概括起来，其病因可分为外感、内伤，外感之邪包括风、寒、湿、热，跌扑闪挫、劳役，内伤总以肾虚为本，随着年龄的增加，全身功能衰退，多见肝肾亏虚之象，证型多属于肝肾亏虚型。本研究结果亦显示，肝肾亏虚型年龄明显高于其他型，说明年龄是肝肾亏虚型与其他型区分的重要临床特征。

表2 不同中医分型腰椎间盘突出症患者压敏点分布情况 例

表3 不同中医分型腰椎间盘突出症患者压敏点与中医证型对应分析

图1 腰椎间盘突出症患者压敏点与中医证候因子载荷图

腰椎间盘突出症亦属于经筋病，多属于督脉、胆经、膀胱经、肾经的病变[9]。经筋是附属于十二经脉的筋肉系统，是十二经脉之气输布于筋肉骨节的体系，行于体表，不入内脏，其循行与同名经脉共源同渊，相互维系。经筋具有约束骨骼、屈伸关节、维持人体正常运动功能的作用。经筋的病变，多表现为痹痛、拘挛等运动障碍性病症[10]。对于经筋病的治疗原则为以痛为腧，即在病理情况下产生的有迹可循的阳性体征，也称“经筋病灶”；有时一个小的“病灶”可以引起大范围的疼痛，而将小“病灶”解除就可以治愈大范围疼痛[11]。王力平教授[12]在其所提出的脊柱整体辨证外治法中，特别注重压敏点的选择，认为整体的平衡至关重要，整体中任何部位的病变，都会打破之前平衡状态，人体为维持平衡，则导致各功能单位继发改变,从而导致经筋“结”“聚”部位损伤，出现临床上客观存在的压敏点，它既是腰椎间盘突出后病理状态在局部的集中体现,又是引发临床症状的直接原因,是内在疾病与外在表现联系的结点。李征宇等[13]研究认为，以痛为腧按揉法对发作期腰椎间盘突出症所致的腰腿痛确有镇痛作用，对压痛点实行拇指按压法可抑制血β-内啡肽含量增高、血P物质减少，从而达到镇痛效果。可见在腰椎间盘突出症患者中，压敏点的选择及准确定位具有重要作用。

《素问·骨空论》云：“督脉为病，脊强反折。督脉者，起于少腹以下骨中央……贯脊属肾……循肩尃内侠脊抵腰中，入循膂，络肾。”《灵枢·经脉》云:“膀胱足太阳之脉，起于目内眦……挟脊，抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱；其支者，从腰中下挟脊，贯臀，入腘中；其支者，从髆内左右，别下，贯胛，挟脊内，过髀枢，循髀外，从后廉，下合腘中，以下贯踹(腨)内，出外踝之后，循京骨，至小趾外侧。是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲……是主筋所生病者……项、背、腰、尻、腘踹(腨)、脚皆痛，小趾不用。”《灵枢·经筋》云：“足太阳之筋，起于足小趾，上结于踝，邪上结于膝，其下循足外侧，结于踵，上循跟，结于腘；其别者，结于腨外，上腘中内廉，与腘中并上结于臀，上挟脊上项……其病小趾支跟肿痛，腘挛，脊反折，项筋急，肩不举，腋支缺盆中纽痛，不可左右摇。”本研究结果显示，气滞血瘀型压敏点多见棘突及棘间和小关节区，其分布与内经描述的督脉及膀胱经走形相合，太阳经多血少气，且其主经筋，太阳经少气则卫外不固，太阳经又多血，气病及血，血病及气，气滞血瘀，血瘀碍气，故太阳经病变多以经脉循行所过之处的疼痛表现为主[14]，督脉总督阳经，调节阳经气血，是为“阳脉之海”，二者关系密切，跌扑、闪挫损伤经脉气血，痹阻督脉及膀胱经筋之气，结聚于局部，故发为本病，可见局部压敏点，故临证可选上述两个压敏点区作为气滞血瘀型的治疗参考。风寒湿痹型压敏点多见臀上皮神经、梨状肌区，这两个压敏点分布于内经叙述的膀胱经走形之上，足太阳膀胱经主表，风寒湿之邪侵袭，束于肌表，经气运行不畅[15]，不通则痛，经筋之气结聚病变节段，则可触及压敏点。

《灵枢·经筋》云：“足少阳之筋，起于小指次指，上结外踝，上循胫外廉，结于膝外廉；其支者，别起外辅骨，上走髀，前者结于伏兔之上，后者，结于尻……其病小指次指支转筋，引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，后引尻。”外感湿邪，郁久生热，合为湿热，阻滞经络，与经筋之气不能接续，结聚局部。本研究结果显示，湿热痹阻型压敏点多见于臀中肌，与内经原文叙述“结于尻”相合，因此其可作为该型临证依据。

《灵枢·经筋》原文记载:“足少阴之筋,起于小趾之下,并足太阴之筋,邪走内踝之下结于踵,与太阳之筋合,而上结于内辅之下,并太阴之筋。而上循阴股,结于阴器,循脊内挟膂上至项……其病足下转筋,及所过而结者皆痛及转筋。病在此者……在外者不能俯,在内者不能仰。故阳病者,腰反折不能俯,阴病者,不能仰。”可见肾经经筋亦循行脊柱，且可主腰脊病患，少阴经属于多气少血，多气可推动激发全身功能。而少血易形成阴虚之症，而致精枯筋痿难以濡养经筋，发生不荣则痛[14]。本研究结果显示，肝肾亏虚型压敏点多见于髂腰韧带。此型患者多为久劳、久病耗损肾气或先天不足，经脉失养，不荣则痛，髂腰韧带属于腰骶关节重要的稳定结构，随着病情的进展，韧带在持续负荷下发生变性而导致稳定能力下降，轻度劳损即可导致损伤，产生局部压敏点，因此髂腰韧带处的压敏点可作为肝肾亏虚型的临证依据。

总之，辨证论治为中医诊疗的核心，开展客观可见的体征与中医分型对应关系的研究，有利于中医辨证的客观化，探索中医证型的演变规律，也是提高临床疗效的重要环节。腰椎间盘突出症的病机大多属本虚标实之证，外伤、外邪侵袭多为其病因，肾虚为其本，血瘀为其标，急则治标，缓则治本，治疗上宜标本兼治[16]。而压敏点为中医外治法治疗腰椎间盘突出症的重要体征，压敏点与中医证型存在一定联系，准确寻找压敏点，可取得更好疗效。