脂肪乳联合血液灌流治疗百草枯中毒的临床研究

王 滨 王家泽 叶 媛

20%中长链脂肪乳(英脱利匹特, intralipid fat emulsion,IFE)可以明显提高局部麻醉药布比卡因所致心跳呼吸骤停的复苏成功率［1］, 目前已经广泛应用于麻醉科脂溶性局部麻醉(局麻)药中毒的解毒治疗［2］。近年国内外均有病例报告其也可以用于其他脂溶性药物(如三环类抗抑郁药、心得安、地高辛等)、抗心律失常药、地西泮或艾司唑仑等镇静药、氯氮平等抗精神病药的中毒治疗［3,4］。也可用于有机磷农药中毒的救治, 有基础研究表明, IFE对有机磷农药中毒大鼠模型具有脏器保护作用及减轻中毒症状, 防止胆碱酯酶活力快速降低的作用［5-7］。我们前期的研究表明, 脂肪乳与血液灌流联合应用可以减轻急性百草枯中毒导致的犬肺损伤［8］。本研究主要评价IFE联合血液灌流对急性百草枯中毒的临床疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月～2016年1月某三甲综合性教学医院和某二甲医院急诊科收治的经口服百草枯中毒患者为研究对象。排除发病时间＜24 h或经过心肺复苏术或同时合并其他药物中毒的患者。共收治符合纳入标准的患者62例,将患者按随机数字表法分为G1组(19例)、G2组(18例)、G3组(25例)。G1组平均年龄(26±17)岁, 中毒量(47±24)ml；G2组平均年龄(28±16)岁, 中毒量(49±23)ml；G3组平均年龄(30±19)岁, 中毒量(47±24)ml。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 G1组仅给予常规治疗, 包括进行营养支持、抗氧化和纠正水、电解质紊乱等, 补充维生素, 使用抗生素预防感染并给予营养支持, 同时密切监测患者生命体征, 必要时使用呼吸机。入院时未洗胃、导泻者, 均给予常规治疗。G2及G3组患者在常规治疗的基础上给予血液灌流床旁方式治疗, 采用HA230树脂血液灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司), 共进行血液灌流治疗6～10次, 2 h/次。用法和用量据患者病情实际需要决定。其中G3组就诊30 min内即给予20%中长链IFE 250 ml静脉滴注, 2 h内滴完, 治疗期间,脂肪乳连用3 d, 1次/d, 250 ml/次。所有患者均在入院时即完善血常规、生化、动脉血气分析等检查, 每天复查一次上述指标, 连续4 d, 并进行APACHE Ⅱ评分。

1.3 观察指标及判定标准 比较三组患者病死率、脏器功能损伤发生率及入院不同时间点APACHE Ⅱ评分的差异。APACHE Ⅱ评分分值越高 , 病死率越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者入院不同时间点APACHE Ⅱ评分比较 入院时三组APACHE Ⅱ评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。入院后24、36、72 h G1组APACHE Ⅱ评分均显著高于G3和G2组, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。入院后24、36、72 h G3组APACHE Ⅱ评分低于G2组, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

2.2 三组患者病死率、脏器功能损伤发生率比较 所有患者存活20例, 死亡42例。G1组死亡17例(89.5%), G2组死亡11例(61.1%), G3组死亡14例(56.0%)。G2和G3组病死率、各脏器功能损伤发生率均低于G1组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。G3组病死率、各脏器功能损伤发生率均低于G2组,但差异无统计学意义( P＞0.05)。见表2。

表1 三组患者入院不同时间点APACHE Ⅱ评分比较( s, 分)

表1 三组患者入院不同时间点APACHE Ⅱ评分比较( s, 分)

注：与G1组比较, aP＜0.05, 与G2组比较, bP＞0.05

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表2 三组患者病死率、脏器功能损伤发生率比较［%, n(%)］

3 讨论

1998年Dr.Weinberg发现IFE静脉滴注可以提高布比卡因中毒老鼠的存活率和药物剂量的耐受力［9］, 2003年又在狗的身上重复了这个试验, 获得相似的结论［10］。此后众多实验研究或临床观察均证实IFE对脂溶性局麻药中毒的解毒作用［11］。相关研究探索了其解毒机理, 目前普遍认为可能的机制在于脂肪乳在体内循环血液中形成脂质池, 使脂溶性药物被其“包裹”在里面, 避免了药物作用于组织靶器官引起毒性作用, 直接经过肝脏代谢分解。同时, 也有不少研究认为, 脂肪乳对心肌有保护作用, 可以减轻机体的炎症反应, 改善心肌细胞内的钙通道, 还为心肌细胞代谢提供能量。近年, 国内外文献提示, IFE还可用于其他脂溶性药物中毒、有机磷农药的解救, 取得良好效果。百草枯是临床最常见的药物中毒之一, 亦为脂溶性, 血液净化治疗效果不好, 临床存在较大争议。目前死亡率高, 多数中毒患者后期出现多器官功能损害, 住院时间长, 治疗花费大, 寻求更有效的治疗方案仍是百草枯中毒的重要问题。已有基础研究提示, IFE对百草枯中毒犬器官肺功能有保护作用, 同时还可降低百草枯的血药浓度, 从而减轻中毒症状。本研究中, 入院后24、36、72 h G1组APACHE Ⅱ评分均显著高于G3和G2组, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。入院后24、36、72 h G3组APACHE Ⅱ评分低于G2组, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。G1组死亡17例(89.5%), G2组死亡11例(61.1%), G3组死亡14例(56.0%)。G2和G3组病死率、各脏器功能损伤发生率均低于G1组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。G3组病死率、各脏器功能损伤发生率均低于G2组, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。考虑与大多数患者中毒量大、时间长、血液灌流仅能够排解少部分组织器官内已分散的百草枯有关, 既往研究发现, 首次数小时的血液灌流干预后, 血清内百草枯水平可降低70%以上［12］, 血液灌流能够清除机体内的毒素,避免或降低炎性反应, 对危重症患者具有显著的疗效。但入院后24、36、72 h G3组APACHE Ⅱ评分低于G2组, G3组病死率、各脏器功能损伤发生率均低于G2组, 但差异均无统计学意义(P＞0.05)。考虑与大多数患者中毒后能及时就医,且入院后30 min即给予脂肪乳及血液灌流治疗相关。由于百草枯侵入机体10～15 h后可聚集于肺部与其他组织内, 若进入组织内部则对治疗效果影响较大, 因此有研究认为中毒后10 h内应尽快应用血液灌流干预, 此时可将未与血清蛋白结合的毒素吸附排出, 避免其蓄积于肺内而形成自由基, 造成急性呼吸窘迫综合征, 继而降低死亡率［13］。故此说明对于百草枯中毒患者在早期使用脂肪乳联合血液灌流, 可进一步降低百草枯与血清蛋白的结合。患者在中毒后第一时间使用脂肪乳, 及时阻止入血毒物与靶器官接触, 直接进入脂肪乳形成的脂质池, 被肝脏代谢分解, 减轻中毒症状。既往研究表明, 口服脂溶性农药进入肠道后会长时间滞留在肠道内,有些毒物甚至在入血后还会反弥散进入肠道, 出现毒物反复、长时间、持续入血的情况, 加重中毒症状。因此, 即使没有第一时间使用脂肪乳, 延后使用也是有效, 而且连续使用数天也是非常必要的。借此下一步的研究可根据患者中毒时间的长短进一步进行亚组分析, 以明确脂肪乳早期使用的意义。

本研究主要从临床观察脂肪乳联合血液灌流对百草枯中毒的疗效, 通过中毒患者病情严重程度评分、病死率以及脏器功能损伤率等指标客观评价其临床效果。结果显示, 使用脂肪乳联合血液灌流治疗后, 患者死亡率及脏器损伤发生率明显降低。20%中长链IFE可以作为百草枯中毒的辅助解毒剂, 在使用过程中未见明显副作用, 却能明显改善患者预后。

综上所述, 脂肪乳可作为急性百草枯中毒的一种解毒剂,其临床疗效需进一步大规模多中心前瞻性研究, 解毒机理有待进一步探讨。