小剂量糖皮质激素治疗老年原发性肾病综合征的疗效和安全性研究

戴晖 刘谓

肾病综合征是常见的肾脏疾病的临床综合征, 表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症, 是给患者及社会带来很大影响的慢性疾病之一。足量糖皮质激素是治疗肾病综合征的首选方案［1,2］。随着社会的发展进步, 生活水平的提高, 老年肾病综合征的患病率逐渐增加。但对于老年患者,因为免疫力低下, 抵抗力差, 应用足量、大量的糖皮质激素治疗可能会出现严重的感染等并发症, 严重影响了患者的生活质量, 甚至会危及生命。本研究观察应用小剂量糖皮质激素治疗老年肾病综合征的临床效果及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月～2017年1月在新疆生产建设兵团第十三师红星医院住院的43例老年肾病综合征患者作为研究对象, 年龄＞70岁。其中男24例, 女19例。由于患者年龄偏大, 不宜行肾穿刺活检检查或者患者及家属不愿意行肾穿刺活检检查；本研究经医院伦理委员会研究同意；研究对象均签署知情同意书。纳入标准：①要求所有患者均符合肾病综合征诊断标准［1,2］：a.尿蛋白 ＞3.5 g/d ；b.血浆白蛋白＜30 g/L；c.水肿；d.血脂升高。其中a、b两项为诊断所必需。②血肌酐＜176.8 μmol/L；③近3 个月未应用糖皮质激素及免疫抑制剂。排除标准：①狼疮性肾炎、糖尿病肾病、乙型肝炎病毒相关性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、淋巴瘤或实体肿瘤性肾病等继发性肾病综合征患者［1,3］；②合并严重感染、消化道出血、腹泻、严重心肺病变、肝炎、糖尿病、骨质疏松、青光眼等患者；③肝功能异常者；④资料不全者；⑤依从性差者。将患者随机分为观察组(23例)和对照组(20例)。

1.2 方法 收集、整理符合研究条件的患者资料, 记录患者的个人基本情况、病史、症状及治疗方案等。并通过电话随访等方式, 了解患者的病情、诊治情况及预后等。两组患者均应用常规治疗, 给予卧床休息、低盐低脂优质蛋白饮食,酌情给予扩容利尿治疗, 必要时输注血清白蛋白。根据病情可选择应用血管紧张素转换酶抑制剂如依那普利、福辛普利、雷米普利、培哚普利、卡托普利或血管紧张素受体拮抗剂如缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等降尿蛋白降压药物治疗, 或者应用百令胶囊等虫草制剂及肾炎康复片等治疗,均应用了抗血小板药物双嘧达莫等, 血清白蛋白＜20 g/L的患者给予预防性抗凝治疗。观察组给予糖皮质激素醋酸泼尼松 0.5 mg/(kg·d)治疗 (≤30 mg/d), 应用 4～6 周后 , 根据病情逐渐减量, 至5～10 mg/d剂量维持治疗。对照组未应用糖皮质激素治疗。观察12个月。

1.3 观察指标 比较两组患者临床疗效及不良反应发生情况。

1.4 疗效判定标准［2］完全缓解 ：24 h 尿蛋白定量 ＜0.3 g或尿蛋白 /肌酐 ＜300 mg/g, 肾功能正常 , 血清白蛋白 ＞35 g/L,尿蛋白定性阴性。部分缓解 ：24 h 尿蛋白定量 ＞0.3 g, 但＜3.5 g；或尿蛋白 /肌酐在 300～3500 mg/g；或 24 h 尿蛋白定量比基线水平下降50%且肾功能稳定(血肌酐较基线水平上升 ＜20%)。无效 ：24 h 尿蛋白定量 ＞3.5 g, 且下降幅度小于基线水平的50%。总有效率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组完全缓解6例, 部分缓解9例, 无效8例, 总有效率为65.22%；对照组完全缓解2例, 部分缓解5例, 无效13例, 总有效率为35.00%。观察组患者治疗总有效率高于对照组, 差异具有统计学意义(χ2=3.909, P=0.048＜0.05)。见表 1。

表1 两组患者临床疗效比较(n, %)

2.2 两组患者不良反应发生情况比较 观察组中10例发生不良反应, 其中3例上呼吸道感染, 2例肺部感染, 1例尿路感染 , 1 例感染带状疱疹 , 2 例恶心呕吐 , 1 例血压升高 , 不良反应发生率为43.48%；对照组中9例发生不良反应, 其中4例上呼吸道感染, 1例肺部感染, 2例尿路感染, 1例恶心呕吐, 1例腹泻, 不良反应发生率为45.00%。两组患者不良反应发生率比较 , 差异无统计学意义 (χ2=0.010, P=0.920＞0.05)。两组不良反应皆不严重, 给予抗感染或控制血压等对症支持治疗后, 不良反应均缓解。

3 讨论

肾病综合征主要表现为血浆低蛋白血症, 大量的蛋白尿是严重影响患者生活质量的慢性肾脏疾病之一。老年肾病综合征患者是肾病综合征的一个特殊群体, 随着社会老龄化的进展, 老年肾病肾病综合征有逐年增加的趋势［3,4］。足量激素是治疗肾病综合征的常规方案, 但对于老年患者, 在应用足量激素治疗的过程中, 常常会出现很多严重的不可控制并发症, 如肺部感染、消化道出血、骨质疏松等［5］, 这样反而会加重患者疾病的进展, 甚至引起死亡。给患者及家属增加了痛苦和经济负担。

老年肾病综合征一般指年龄＞60岁的肾病综合征患者［6］, 与中青年患者一样 , 存在着免疫学的异常 , 尤其以免疫球蛋白G(IgG)降低为明显［7］。本研究对象均为年龄＞70岁的肾病综合征患者, 多有各种基础疾病, 患者大量蛋白尿,尿蛋白持续从尿中丢失, 血浆白蛋白持续降低, 会加重患者的水肿, 并造成严重营养不良, 免疫力低下, 抵抗力进一步下降, 感染、血栓等并发症的发生风险增加［8,9］。但应用足量激素又担心因激素的免疫抑制等作用而引起患者的感染、消化道出血等不良反应增加。研究［10］认为大剂量糖皮质激素对机体的免疫功能抑制作用较大。本研究观察应用小剂量糖皮质激素治疗老年肾病综合征患者的临床疗效, 发现应用小剂量糖皮质激素治疗的观察组患者治疗总有效率高于未应用糖皮质激素治疗的对照组患者, 差异具有统计学意义(χ2=3.909, P=0.048＜0.05)。观察组的不良反应主要有上呼吸道感染、肺部感染、尿路感染、带状疱疹、恶心呕吐、血压升高等, 对照组的不良反应主要有上呼吸道感染、肺部感染、尿路感染、恶心呕吐、腹泻等。但两组患者的不良反应都很轻微, 给予抗感染等积极对症支持治疗后, 不良反应都能得到有效的控制。两组患者不良反应发生率比较, 差异无统计学意义 (χ2=0.010, P=0.920＞0.05)。说明对于老年肾病综合征患者, 小剂量激素并未增加患者的感染等不良反应的发生。

综上所述, 应用小剂量糖皮质激素治疗老年肾病综合征优于未应用糖皮质激素治疗的患者, 且并未明显增加不良反应, 对于不适合应用大量糖皮质激素的患者有所获益。