温阳益气活血法对Ⅱ型心肾综合征病人心功能及肾功能的影响

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心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)是指心脏或肾脏任一器官衰竭引起另一器官发生不能代偿的损害或衰竭，包括不同的临床急慢性心功能衰竭或肾衰竭。目前，如何保护和改善CRS病人心、肾功能仍是临床治疗的难点，在规范治疗上仍存在争议。近年来，Ronco等[1-3]将CRS分为Ⅰ型～Ⅴ型，其中Ⅱ型CRS又称为慢性CRS，是指慢性心功能不全导致的进行性或持久的慢性肾脏病[4]，是慢性心功能不全发展到终末期的一种表现，发病率高，预后差。本研究采用温阳益气活血法治疗Ⅱ型CRS 22例，并与西医常规治疗21例对照，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月—2013年6月我院心肺科住院的Ⅱ型CRS病人43例，随机分为两组。治疗组22例，男15例，女7例；年龄40岁～65岁(58.2岁±8.4岁)；病程3年～12年(6.5年±4.3年)；原发病：冠心病25例，高血压8例，扩张型心肌病3例，肺源性心脏病5例，风湿性心脏病2例。对照组21例，男13例，女8例；年龄43岁～64岁(58.5岁±8.2岁)；病程4年～11年(6.4年±4.5年)；原发病：冠心病12例，高血压7例，扩张型心肌病1例，肺源性心脏病1例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有病人多为久病畏寒，舌胖有齿痕，脉双尺沉弱无力，符合肾阳不足的辨证标准。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 慢性心力衰竭诊断依据“慢性心力衰竭诊断治疗指南”确诊，心功能分级参照美国纽约心脏病协会(NYHA)标准[5]。Ⅱ型CRS为长期慢性心力衰竭病人出现进行性肾功能损害[肾小球滤过率(GFR)<60 mL/(min·1.73 m2)][2]。

1.2.2 纳入标准 符合诊断标准，心功能Ⅱ级～Ⅲ级；年龄≤65岁；研究对象自愿、知情同意，并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 不符合纳入标准者；因肝、肾等重要脏器衰竭导致心力衰竭者；妊娠或哺乳期妇女；过敏体质以及对相关药物过敏者；合并有肝、肾及内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病者；有精神异常及不能合作者；有增加死亡率的因素：如心源性休克，恶性心律失常，各种严重的心肌病、瓣膜病，心包填塞肺栓塞病人，以及未能控制的高血压病人；血钾过高(血钾>5.5 mmol/L)病人；双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉狭窄伴孤立肾病人。

1.3 治疗方法 对照组予西医常规治疗，包括抗心力衰竭、强心、利尿、扩血管、吸氧等，酌情选用依那普利、托拉塞米、阿托伐他汀、美托洛尔、螺内酯、洋地黄制剂，补充铁剂；纠水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，纠正心律失常。治疗组在对照组基础上加用温阳益气活血方。药物组成：制附子8 g，桂枝12 g，茯苓15 g，白术15 g，红参(单煎)15 g，黄芪60 g，三七粉5 g，泽兰20 g，丹参20 g，车前子15 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服。两组共治疗4周。

1.4 观察指标 两组均于治疗前后清晨空腹抽血，分离血清，采用日立7180生化分析仪(上海执诚生物科技股份有限公司提供试剂)检测血清B型钠尿肽前体(NT-proBNP)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)和血尿酸(UA)，计算GFR=(140-年龄)×体重 / 肌酐×72，女性在此基础上再乘以0.85。使用彩色M型超声心动图测定排血量(CO)、每搏量(SV)、左室射血分数(LVEF)、二尖瓣口舒张早期峰值血流速度(E峰)、舒张晚期峰值血流速度(A峰)，计算E/A比值。

2 结 果

2.1 两组治疗前后心功能指标比较(见表1) 两组治疗后CO、SV及LVEF均较治疗前增加，E/A比值升高，NT-proBNP、hs-CRP水平下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，且两组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗前后心功能指标比较(±s)

2.2 两组治疗前后肾功能指标比较(见表2) 两组治疗后Cr、BUN、UA、Cys均较治疗前降低，且治疗组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组治疗前后肾功能指标比较(±s)

3 讨 论

CRS作为慢性心力衰竭终末期的常见并发症，在心内科临床日益多见。由于心脏和肾脏均受神经激素、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的影响，心、肾功能不全相互影响，形成恶性循环，其发生的机制可能为[6-8]：心力衰竭以老年人为多发，病人肾小球硬化率增高，滤过功能下降，心力衰竭时，病人对有害因子的敏感性增高，加速肾小球硬化形成，出现肾功能不全或恶化；心力衰竭导致RAAS过度激活，肾组织缺氧，血管收缩，肾血流量下降，肾小球及间质纤维化；心力衰竭病人由于交感神经活化，促进血管平滑肌细胞的增殖和血管壁纤维化，导致肾脏损害及相关肾功能不全[9]。由于病人心脏和肾脏功能不全相互影响，病情加重，最终导致多器官功能衰竭，病死率高。故早期发现及诊断心肾功能不全，并予以早期干预尤为重要[10]。现代医学研究表明，心肾两脏神经内分泌的过度激活是CRS发病机制中的两个重要方面，通过RAAS系统。一氧化氮(NO)与活性氧(ROS)平衡、交感神经系统和炎症反应作用于机体，从而导致严重的CRS[5]。

BNP是心力衰竭定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况，其表达受到其他神经激素(如内皮素-1)等的调节，具有明显舒张血管、抑制RAAS和交感神经系统作用，降低血压；抑制血管平滑肌细胞增殖，改善左室重构的作用；能通过扩张肾脏入球小动脉，收缩出球小动脉，增加肾小球毛细血管内压力而提高肾小球滤过率，发挥强大的利尿、利钠效应[11-12]。BNP是诊断和监测心力衰竭有效且无创的生化指标，同时也能有效评估病人预后和治疗情况。与BNP相比，NT-proBNP半衰期长、稳定性好，比BNP的敏感性更高，更具有临床意义[13]。hs-CRP是反应机体非特异性炎症反映的标志物，作为急性时相反应蛋白在许多心血管疾病者均有增高，CHF时，肝细胞合成较多的hs-CRP等急性期反应蛋白，激活炎性细胞，直接或间接引起血管内皮细胞受损，导致心肌细胞供血不足，促使心脏功能恶化[14]，因此也是判断心力衰竭预后的一个指标。CysC为血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂，在所有有核细胞中恒定、持续地转录及表达，产生率恒定，能被肾小球自由滤过，不被肾小管上皮细胞分泌，在近曲小管重吸收后被完全分解代谢，不返回血液，肾脏是清除循环中CysC的唯一器官，是一种理想的反映GFR的内源性标志物[15-16]。近年来研究发现，CysC与心血管疾病的发生发展密切相关，能够抑制弹力纤维的破坏，影响心室重塑的作用，可预测心力衰竭的发展。高水平的CysC与心力衰竭高病死率独立相关，这是因为心脏与肾脏之间相互关联，肾功能受损是心力衰竭进展的一个作用因素，CysC水平越高，心脏功能越差[17]。

CRS属中医学水气病、心悸、喘证、胸痹、痰饮、水肿等范畴[6]。中医学认为，心肾同属于少阴，为热气治之。心主血，为五脏六腑之大主，主一身之阳气，为阳中之阳；肾主水，受五脏六腑之精而藏之，主一身之阴液。CRS早期以心系症状多见，心之阳气不足，气虚无以推动血行，血行迟缓导致瘀血、水饮内停；心阳不足，无以温煦肾水，蒸腾水气不利，气不化水，以致水湿内停，泛溢肌肤，凌心射肺，而见心悸、气喘、水肿、乏力等症状。温阳益气活血方中制附子归心、肾、脾经，益气壮阳，化气利水，为君药；以红参、黄芪协君药增强益气温阳之力，以治其本；茯苓甘温，健脾利水；桂枝辛温阳化饮利水，四者共为臣药。白术苦甘而温，健脾燥湿，为佐药。三七粉、丹参及泽兰活血化瘀，车前子利水消肿，为使药。诸药合用，共奏温阳活血、化气利水之效。现代药理研究表明，附子不仅具有强心、升压、扩张外周血管的作用，而且还具有抗炎、增强机体抗氧化能力的作用[17]；黄芪有明显的利尿作用，能消除实验性肾炎尿蛋白[18]；桂枝、车前子均有有利尿作用[18]；茯苓提取物有利尿、镇静、增加心肌收缩力、增强免疫功能的作用[18]；三七粉有明显扩张血管，减低冠状动脉阻力，增加冠状动脉流量，加强和改善冠状动脉微循环，增加营养性心肌血流量同时，能够降低动脉压，使心脏工作量减低等[18]，活血祛瘀治疗可以改善肾脏血流动力学、抗肾纤维化、降脂等，均有助于改善慢性肾衰的病情发展[19]。

本研究结果表明，西药治疗的基础上加服温阳益气活血类中药，通过整体调节，心肾同治，标本兼顾，可以明显改善Ⅱ型CRS病人的心肾功能，提高生活质量，疗效确切。