眼针治疗失眠随机对照试验的系统评价和Meta分析

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眼针疗法是指针刺眼眶边缘的穴区以治疗疾病的方法，是我国著名针灸学家彭静山教授原创的一种微针疗法[1]。以瞳孔为中心放散形至眼眶划为8个等份区，每区一分为二划为16个小区，将其中13个区与全身脏腑、三焦等相匹配，称为“眼针八区十三穴”。临床根据中医辨证诊断后，于眼眶内缘作为眼针穴区施针治疗，可以取得良好的临床疗效。失眠，在中医属于不寐的范畴，或称“不得卧”“目不暝”。病人可出现入睡困难、睡眠中间易醒及早醒睡眠质量低下、睡眠时间明显减少等症状，有严重的失眠病人还会出现彻夜不眠的情况。目前多数失眠病人常规采用镇静安眠类药物进行助眠治疗，但经常口服此类药物极易产生成瘾的不良反应。眼针作为非药物疗法治疗失眠，具有不良反应少、操作简单方便且易于掌握、费用低廉、经济实惠等特点，越来越受到重视。国内已有许多关于眼针治疗失眠的随机对照试验或病例对照研究，但大多质量评价不高且证据级别较低。目前尚无研究对眼针治疗失眠进行系统评价，本研究通过对眼针治疗失眠的随机对照试验或病例对照研究进行系统评价，观察眼针疗法对于失眠病人的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入在文献中明确说明采用“随机”研究的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，无论是否使用盲法均一律纳入，并且不受发表类型限制；临床试验纳入的病例均为失眠病人，不受年龄、性别及种族的限制，纳入的文献明确提出研究对象符合国内或国际失眠或不寐的诊断标准[2-7]；治疗组使用眼针疗法加基础治疗，对照组使用基础治疗的方法治疗失眠，或是治疗组使用眼针疗法治疗，对照组使用药物治疗。治疗组与对照组疗程相同，疗程不限。无论是否使用盲法均一律纳入，并且不受发表类型限制。预期获得的结局判定标准明确，至少包括以下结局指标之一：①中医证候疗效或临床疗效；②匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)；③睡眠状况自评量表(SRSS)。排除以治疗失眠的并发症为主要目的文献。

1.2 信息来源 中文文献检索的数据库包括：中国知网数据库(China National Knowledge Infrastructure Database，CNKI)、中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)、重庆维普中文科技期刊数据库(Chongqing VIP Chinese Science and Technology Periodical Database，VIP)、万方数据库，外文文献检索的数据库包括：Cochrane图书馆和PubMed。文献检索时间从建库到2017年3月31日，检索语种为中英文。

1.3 检索策略 CNKI专业检索的检索策略为：(FT=‘眼针’) AND (FT =‘失眠’+‘不寐’+‘不得卧’+‘目不暝’+‘入睡困’)；万方数据库专业检索的检索策略为：((“眼针”) and (“失眠” or “不寐” or “不得卧” or “目不暝” or “入睡困难”))；VIP专业检索的检索策略为：(U=(失眠+不寐+不得卧+目不暝+入睡困难))*(U=眼针) ；CBM专业检索的检索策略为：((“眼针”) and (“失眠” or “不寐” or “不得卧” or “目不暝” or “入睡困难” ))；Cochrane图书馆和PubMed检索“eye acupuncture” and “insomnia or sleeplessness”。

1.4 研究选择 根据检索策略在中英文目标数据库中查找目标文献，使用Note Express 2.8.1软件建立眼针治疗失眠相关的文献管理数据库，题录导入并应用软件删除重复文献，通过阅读题录，删除经验总结、文献研究、理论研究、现状调查、动物实验、传统综述、个案报道、护理研究、队列研究以及其他观察性研究等明显无关的文献，剔除同一研究的不同文献。进行题录初筛后，下载剩余文献的全文。根据纳入与排除标准确定最终纳入的研究。

1.5 资料提取 设计自制的资料提取表格，两名研究人员根据纳入标准对文献进行信息提取。资料提取表内容参照CONSORT声明中的报告清单设计，正式提取资料前对数据提取表进行预试验并进行相应调整，两名评价者独立提取资料，如果遇到提取信息不一致的情况，通过讨论或由第3位研究人员协助解决确定。根据Cochrane手册中偏倚风险评估7项指标对纳入的文献进行质量评价，针对每一项研究结果做出“低度偏倚”“高度偏倚”以及不确定情况下的“不清楚”的判断，评价人员为两名或两名以上，判断意见不一致时可征求第3方研究人员意见。

1.6 资料分析 使用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3 软件进行Meta分析。计量资料采用均方差(MD)，二分类资料使用相对危险度(RR)描述，两者均以95%可信区间(95%CI)表示。对Meta分析的相关研究进行异质性检验，检验结果0≤I2<30%表明无异质性；30%≤I2<50%时表明异质性可以接受，以上两种情况均采用固定效应模型对纳入的研究进行Meta分析；如果异质性检验结果50%≤I2≤80%时，则表明异质性不能忽略，对纳入研究的指标效应量的合并采用随机效应模型，并分析导致异质性的可能原因。对于临床异质性大(I2>80%)不可合并的试验结果采用描述性分析，并分析导致异质性的可能原因。异质性检验及统计分析结果均在森林图中列出。按干预措施中对照组使用的对照方式的不同对纳入的研究进行亚组分析。若Meta分析的研究个数在10个及以上时，采用倒漏斗图分析检验是否存在发表偏倚[8]。

2 结 果

2.1 文献检索结果(见图1) CNKI检索到1 180篇，万方检索到10篇，VIP检索到18篇，CBM检索到15篇，PubMed检索到7篇，Cochrane图书馆检索到24篇，共计1 254篇。将文献标题及文摘等信息导入NoteExpress2.8.1软件，查重后剩余1 214篇。通过题录筛选删除无关文献1 190篇，下载并阅读文献全文24篇，根据纳入及排除标准筛选文献，并删除各数据库中重复的文献，最终确定纳入研究8项[9-16]。

图1文献检索流程图

2.2 纳入研究一般特征(见表1) 8项研究在2010年—2015年发表，研究地点均为中国大陆。共纳入675例受试者，有1项研究的治疗组脱落1例受试者，样本量60例～134例，年龄18岁～79岁。所有纳入的研究均对治疗组和对照组的年龄、性别、病程、并发症等基线情况进行了比较。

2.3 方法学质量评价 根据Cochrane系统评价员手册提供的方法，从随机分配方法、分配方案隐藏、对研究对象及主要研究者的盲法、对研究结果测量者的盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源7个方面对纳入的研究方法学质量进行评价，大部分研究质量偏低。其中8项研究对病人进行了随机分组，有2项研究对随机分组方法进行描述，所有研究亦均未提到分配方案的隐藏方法。所有研究均未提及对研究对象、主要研究者及研究结果测量者使用盲法。纳入的8项研究均表示结果数据具有完整性，除2项研究不清楚是否对研究结果进行了选择性报告外，其余均为低度偏倚。8项研究对其他偏倚来源均未提及。纳入的各项研究质量评价见表2，总体研究质量评价见图2。

2.4 疗效评估

2.4.1 中医证候疗效

2.4.1.1 中医证候有效率 有中医证候有效率的研究3项，共179例，其中治疗组90例，对照组89例，3项研究均提及临床疗效判定标准，参照卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》[5]。经统计学检验无异质性(P=0.61，I2=0%)，应用固定效应模型进行Meta分析结果显示，RR(95%CI)为1.29[1.13，1.48]，P=0.000 2，提示治疗组中医证候有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见图3。

2.4.1.2 中医证候积分 有中医证候积分的研究2项，共119例，其中治疗组60例，对照组59例，经统计学检验结果表明无异质性(P=0.73，I2=0%)，应用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，MD(95%CI)为-2.86[-3.44，-2.28]，P<0.000 01，提示治疗组中医证候积分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见图4。

表1 纳入研究一般特征

表2 各项研究质量评价

图2纳入研究质量评价图

图3两组中医证候有效率的Meta分析结果

图4两组中医证候积分的Meta分析结果

2.4.2 失眠疗效 有失眠疗效的研究6项，共556例，其中治疗组279例，对照组277例，6项研究均提及失眠疗效判定标准，参照1994年的国家中医药管理局制定的关于《中医病证诊断疗效标准》[4]。经统计学检验结果表明存在异质性(P=0.02，I2=64%)，应用随机效应模型进行Meta分析的结果显示，RR(95%CI)为1.20[1.06，1.35]，P=0.003，提示治疗组治疗失眠疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见图5。

按干预措施中对照组使用的对照方式的不同对纳入的6项研究进行亚组分析。眼针加基础治疗对比基础治疗组的研究2项，共132例，其中治疗组66例，对照组66例，经统计学检验结果表明无异质性(P=0.63，I2=0%)，RR(95%CI)为1.12[1.00，1.26]，P=0.05，提示眼针加基础治疗组疗效较基础治疗对照组有改善趋势，但差异无统计学意义(P=0.05)。眼针对比口服药组的研究4项，共424例，其中治疗组213例，对照组211例，经统计学检验结果表明存在较大异质性(P=0.004，I2=78%)，RR(95%CI)为1.26[1.03，1.54]，P=0.02，提示眼针治疗失眠疗效优于口服药对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见图5。

图5两组治疗失眠疗效的Meta分析结果

2.4.3 PSQI积分 有PSQI积分计量资料研究4项，共329例，其中治疗组165例，对照组164例，经统计学检验结果表明存在较大异质性(P=0.01，I2=73%)，应用随机效应模型进行Meta分析结果显示，MD(95%CI)为-2.55[-3.53，-1.58]，P<0.000 01，提示治疗组PSQI积分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见图6。

按干预措施中对照组使用方式的不同对纳入的4项研究进行亚组分析。眼针加基础治疗对比基础治疗组的研究2项，共119例，其中治疗组60例，对照组59例，经统计学检验结果表明无异质性(P=0.42，I2=0%)，MD(95%CI)为-1.74[-2.12，-1.35]，P<0.000 01，提示眼针加基础治疗组PSQI积分疗效优于基础治疗对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。眼针对比口服药组的研究2项，共210例，其中治疗组105例，对照组105例，经统计学检验结果表明无异质性(P=0.81，I2=0%)，MD(95%CI)为-3.23[-4.05，-2.41]，P<0.000 01，提示眼针治疗失眠的PSQI积分疗效优于口服药对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见图6。

图6两组PSQI积分的Meta分析结果

2.4.4 SRSS评分 有SRSS评分计量资料研究2项，共162例，其中治疗组81例，对照组81例，经统计学检验结果表明无异质性(P=0.62，I2=0%)，应用固定效应模型进行Meta分析结果显示，MD(95%CI)为-2.84[-3.81，-1.88]，P<0.000 01，提示治疗组SRSS评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见图7。

图7两组SRSS评分的Meta分析结果

2.4.5 不良反应 7项研究未提及不良反应情况，1项研究对不良反应进行了描述，此项研究中提及治疗组治疗过程中无明显不良反应，口服药对照组有3例出现轻度头晕症状，但停药后症状消失。

2.5 敏感性分析 对进行Meta分析的疗效评估指标进行敏感性分析，比较随机效应模型与固定效应模型，两者结果一致，结果显示Meta分析结果稳定可用。详见表3、表4。

表3 固定效应模型敏感性指标分析结果

表4 随机效应模型敏感性指标分析结果

2.6 证据分级 根据推荐等级的评估、制定与评价(GRADE)分级标准对纳入的8项随机对照试验进行证据分级，失眠疗效、对比口服药组失眠疗效、PSQI积分3项结局的疗效证据等级为中级质量，即未来高质量随机对照试验的研究结果有可能对该结局疗效的效应值估算产生更大的把握度和可信度。而中医证候有效率、中医证候积分、对比基础治疗组失眠疗效、对比基础治疗组PSQI积分、对比口服药组PSQI积分、SRSS量表积分的证据等级由于试验方法学质量低和发表偏倚为低质量，即未来高质量随机对照试验的研究结果有可能改变当前结局疗效的效应值估算。详见表5。

表5推荐等级的评估、制定与评价分级Sof表

3 讨 论

本研究共纳入8项研究，根据现有证据，眼针治疗失眠可提高中医证候有效率，降低中医证候、PSQI、SRSS评分，改善失眠疗效。但由于纳入的研究质量整体不高，且报道目标结局指标的文献数量有限，故仍需更多高质量眼针治疗失眠的研究以增加证据的强度。

失眠主要由气血阴阳失衡及脏腑功能失调所致，眼针可以调节脏腑，疏通经络，使气血运行通畅。眼睛是十二经脉的集散地，与十二经脉均直接或间接地发生着联系，并且与脏腑之间存在密切的相关性，“……目形类丸……内有大络六，谓心、肺、脾、肝、肾，命门各主其一；中络八，谓胆、胃，大小肠，三焦、膀胱各主其一；外有旁支细络莫知其数，皆悬贯于脑……”说明眼通过经络与脏腑密切相连[17]。眼针疗法的理论基础是眼通过经络系统与脏腑密切相连，通过眼针针刺改善相关脏腑的功能，从而达到安眠的目的。针刺眼部心、肝、脾、肾区，以调节三阴经经气，诸穴辨证配伍，以奏养心安神、补益肝肾、调理脏腑气血之效，有效改善失眠症状。心脾两虚证者，脾运化，气血生化不足，血不养心，加脾区以健脾养心；心肾不交加肾区滋阴补肾以交通心肾；心胆气虚证加肝区、胆区以养肝血柔肝阴，温胆镇静，安神定志[11]；肝郁化火者配肝区以疏肝降火；痰热内扰者配脾区以化痰清热；阴虚火旺者配肝区、肾区以滋阴[14]。

除了系统评价本身的局限外，本系统评价还有一定局限性，根据现有的证据还不能对眼针治疗失眠的确切疗效提出肯定的结论。本项研究纳入的试验研究地点均为中国大陆，使得本研究结果应用范围存在一定的局限性。另外，本研究纳入的8篇文献未包含未发表文献、专题讨论记录、政府研究报告等文献，未收录除汉语及英语以外语种的文章，这样会漏掉一些可能为本篇系统评价提供证据支持的参考文献，导致发表偏倚。

本研究纳入的8篇文献研究方法学质量部分偏低，虽然大部分对照试验研究均提及“随机”字样，但只有2项研究提及具体的随机方法，且所有研究均未提及随机分配的方案隐藏以及盲法。由于Meta分析的研究个数在10个以下，故未采用倒漏斗图分析检验是否存在发表偏倚。以上影响文献质量的因素均影响了本系统评价的证据等级。

本系统评价纳入的文献虽需明确提出研究对象要符合国际或国内失眠或不寐的诊断标准，但标准未能完全统一。纳入的失眠病人证候类型包含心脾两虚型、心肾不交型，还包括不分证型及分型较多的研究。纳入研究的受试者病情及病程不能够完全统一，可能是影响失眠疗效及PSQI积分Meta分析结果产生异质性的重要因素。本研究按干预措施中对照组使用的对照方式的不同对纳入的研究进行亚组分析。其中以口服药作为对照的几项研究使用的口服药亦不完全相同，以基础治疗作为对照的几项研究中基础治疗内容不能完全统一，且干预周期不完全相同，这可能是进行亚组分析时评价失眠疗效产生较大异质性的原因，亦可能是其他指标存在异质性的重要原因。

综上所述，眼针治疗失眠可提高中医证候有效率，降低中医证候、PSQI、SRSS积分，改善失眠疗效，作为一种特色疗法，还具有用针小、取穴少、针刺浅、手法轻、不良反应少、操作简单方便、费用低廉、经济实惠等特点，配以体针或口服中药施予病人，治疗失眠的疗效可能较单一使用西药确切、显著，但还需要更多高质量的临床试验给予证据支持。