盐酸氨酮戊酸光动力治疗外阴硬化性苔藓的疗效观察

赵慧霞，贾振宇，张嘉，张建中，崔晓琴，栗江霞

（1.长治医学院附属和济医院 皮肤科，山西 长治 046011；2.山西省长治市人民医院皮肤科，山西 长治 046000；3.北京大学人民医院 皮肤科，北京 100044）

外阴硬化性苔藓（lichen sclerosus, LS）是以外阴、肛周皮肤黏膜萎缩变薄、局部瘙痒、色素减退变白为特征，治疗难度大的一种炎症性皮肤病，其发病机制尚不清楚。盐酸氨酮戊酸光动力疗法（aminolevulinic acid photodynamic therapy, ALA-PDT）是近年发展的一种无创治疗技术，用于治疗尖锐湿疣、重度痤疮、皮肤肿瘤等病，已有研究证明，ALA-PDT治疗LS安全有效[1-2]。长治医学院附属和济医院采用ALA-PDT治疗20例外阴硬化性苔藓患者，观察疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院皮肤科和妇科门诊检查确诊为LS的患者40例。其中，男性2例，女性38例；年龄7～64岁，平均（53.56±8.35）岁；病程1～5年，平均（3.78±1.12）年。临床均为典型LS，最常见受累部位是阴蒂、大小阴唇、后联合、肛门周围。入选标准：符合外阴硬化性苔藓的诊断标准[3]，皮损为淡白色、瓷白色扁平丘疹或萎缩性斑片，周围有红晕，质地硬且有光泽，皮肤萎缩如羊皮纸样，后期可出现萎缩性斑块、表面萎缩、糜烂、皲裂。主要症状瘙痒明显，夜间加重，影响患者睡眠（见图1）。排除标准：所有患者均无严重心血管和肝肾疾病，无外阴、子宫、卵巢的肿瘤或癌前病变；治疗前未用过糖皮质激素或免疫抑制剂。

病理结果示：表皮角化亢进，棘层萎缩变薄，上皮角下延，基底层未见色素沉积，局部基底细胞液化，真皮浅层可见带状分布均质淡然区域，真皮浅层及小血管周围可见淋巴细胞浸润。见图2、3。

1.2 治疗方法

图1 硬化性苔藓

图2 低倍镜皮损组织病理 （HE×100）

图3 高倍镜皮损组织病理 （HE×200）

实验组用20% ALA-PDT治疗，部分患者在照射前30 min～1 h给予口服镇痛药物（洛索洛芬钠片，120 mg，口服）。指导患者取膀胱截石位，皮损处行常规消毒后，用干棉球把敷药部位擦干，将盐酸氨酮戊酸散（上海复旦张江生物医药有限公司，国药准字H20070027）与温敏凝胶新鲜调配浓度至20%，用无菌脱脂棉块浸湿后外敷于皮损及周围0.5 cm皮肤或黏膜上，保鲜膜封包固定3～4 h，然后用LED-IB型光动力治疗仪（武汉亚格光电技术有限公司）以波长（633.0±10.0）nm垂射皮损局部，照射总能量80～100 J/cm2，照射时间20～30 min每2周1次，共6次，照射过程中每5～10 min，观察患者疼痛反应。照射结束后用蘸有生理盐水的无菌纱布冷敷5 min，保持外阴清洁，预防感染。治疗后每2周对患者进行随访，并安排下一次治疗，1个月后评估疗效结果和不良反应。对照组局部皮损外用0.1% 他克莫司软膏。2次/d，治疗时间为3个月。每2周随访1次，两组均随访半年时间，并记录发生的不良反应。

1.3 疗效评估

1.3.1 临床评分标准[4]女性外阴分为5个区域（大阴唇、小阴唇、阴蒂、后联合、肛门周围），男性分为5个区域（龟头、冠状沟、包皮、后联合、肛门周围），皮损按照以下标准进行症状评分，皮损面积：0为无；1为直径≤2 cm；2为直径2～5 cm；3为直径≥5 cm。白斑、萎缩、糜烂、皲裂、瘙痒程度：0为无；1为轻度；2为中度；3为重度。5个部位各症状分值相加得出症状/体征总分。

1.3.2 疗效评价 按4级疗效标准评定总体疗效：总体疗效≥90%为痊愈；60%～89%为有效；20%～59%为显效；＜20%为无效。总有效率=（痊愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 不良反应观察

ALA-PDT治疗过程中询问患者疼痛的感受，治疗后请患者对疼痛做个评分，无痛：0分；轻度疼痛：1分；中度疼痛：2分；重度疼痛：3分。用他克莫司软膏过程皮损局部有无瘙痒、疼痛、色素沉着、毛发增多等副作用。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

将入选的40例患者随机分为两组，每组各20例。实验组男性1例，女性19例；年龄7～61岁，平均（49.75±9.68）岁；病程 1 ～ 5 年，平均（3.25±1.02）年。对照组男性1例，女性19例；年龄9～64岁，平均（51.25±10.15）岁；病程1～5年，平均（3.05±1.32）年。两组患者在年龄、病程方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组患者一般资料比较 （n =20）

2.2 两组患者疗效比较

入组40例患者中实验组有1例治疗1次后失访，对照组有1例患者去外地放弃后期治疗，最终对38例患者进行治疗和随访。实验组19例患者进行ALAPDT治疗，1次/2周，治疗2～4次，其中有14例患者症状、体征完全消失，痊愈率为73.68%（14/19）；3例患者皮损面积缩小＞60%，有效率15.79%（3/19）；2例患者皮损面积缩小＜20%，无效率10.53%（2/19）；总有效率为89.47%（17/19）。对照组19例，其中11例患者症状、体征完全消失，痊愈率为57.89%（11/19）；其中4例患者皮损面积缩小＞60%，有效率21.05%（4/19）；4例患者面积缩小＜20%，无效率21.05%（4/19）；总有效率为78.95%（15/19）。实验组总有效率明显高于对照组。见表2。

2.3 两组患者病灶评分比较

实验组与对照组皮损评分比较，实验组在经过ALA-PDT治疗，1次/2周，治疗2～4次后，患者的症状和体征比对照组改善明显。白斑（1.67±1.21）分、瘙痒（0.87±1.32）分、症状/体征总分（7.64±5.63）分与对照组白斑（2.98±1.05）分、瘙痒（1.45±1.24）分、症状/体征总分（9.72±6.47）分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的萎缩、糜烂/皲裂比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组患者疗效比较 （n =19）

表3 两组患者病灶评分比较 （n =38，分，±s）

表3 两组患者病灶评分比较 （n =38，分，±s）

组别 白斑 萎缩 糜烂/皲裂 瘙痒 症状/体征总分实验组 1.67±1.21 2.89±0.95 0.63±0.56 0.87±1.32 7.64±5.63对照组 2.98±1.05 2.76±1.06 0.79±0.32 1.45±1.24 9.72±6.47 t值 14.597 0.635 0.759 17.028 35.425 P值 0.000 0.532 0.481 0.000 0.000

2.4 不良反应发生情况

治疗过程中，实验组3例患者局部发生水肿2 d，伴轻度疼痛，4例患者当天回去有轻度水肿，4～6 h后消肿，无1例患者发生糜烂、溃疡。对照组6例患者自觉有灼热感，嘱咐患者把他克莫司软膏放在4℃冰箱冷藏，外用时患者的烧灼感明显减轻。2例患者瘙痒明显加重，2例患者皮损变化不明显。其余患者未见明显不良反应。对于两组的不良反应发生情况不再做比较。

3 讨论

外阴硬化性苔藓是以外阴，肛周皮肤萎缩变薄、瘙痒、皲裂伴烧灼感和疼痛，导致排尿困难和性交痛，严重影响患者的生活质量，约4%～6%的LS患者可能引起外阴鳞状细胞癌，既往主要治疗方法是外用糖皮质激素药膏或者手术切除，部分有效，部分效果也不令人满意。

文献报道，盐酸氨酮戊酸光动力已成为治疗外阴硬化萎缩性苔藓的新趋势[5]，也是近几年发展的一种无创治疗技术，广泛用于治疗重度痤疮、尖锐湿疣、皮肤癌前病变和肿瘤等皮肤病的光化学疗法。作用原理是半导体激光光动力作为PDT的激发光源，配合光敏药物ALA，经特定波长的光辐照作用于靶器官或细胞，使指发生光化学反应，生成具有杀伤作用的单线态氧或清除自由基或细胞毒性物质，杀伤增殖活跃的细胞和组织，导致局部T淋巴细胞凋亡；通过光照射能让局部皮损改善微循环，调控局部细胞免疫功能；通过刺激成纤维细胞活性增加和合成Ⅰ型、Ⅲ型胶原增加皮肤弹性，达到治疗的目的。蔡艳桃等[6]报道，ALA-PDT治疗外阴硬化萎缩性苔藓疗效明显，与本研究相一致。陈访梅等[7]用ALA-PDT治疗女性LS的报道有效率达到100%。他克莫司软膏是钙调蛋白和钙调磷酸酶构成的复合物，从而抑制多种细胞因子和炎症介质的表达和释放，产生强大的抗炎作用；同时可促进皮肤胶原的合成和皮肤屏障功能的恢复。

本研究结果显示，ALA-PDT治疗LS的疗效达89.47%明显优于他克莫司，两组的皮损、症状和体征评分比较，实验组的皮损面积、白斑、瘙痒的评分比对照组下降明显，疗效有差异，实验组依从性好，外阴组织结构无破坏，除有疼痛外，4例患者外阴有轻度水肿，冷敷后可自行缓解。他克莫司治疗组虽有不同程度的改善，但患者病情控制较慢，用药时间长，患者焦虑感明显。总之，ALA-PDT治疗LS疗效高，安全性好是一种新方法，值得在临床推广。