手助腹腔镜与开腹脾切除术对巨脾患者临床疗效差异的Meta分析

侯松林，陈小波，刘带志，李孝琼，周何，李利发，张广军，周彤

（1.川北医学院 肝胆胰肠研究所，四川 南充 637000；2.川北医学院附属医院胃肠外二科，四川 南充 637000）

自1991年DELAITRE等[1]首次完成了腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy, LS）以来，该术式已成为了脾切除微创治疗的首选[2]，但是对于巨脾患者而言，较大的脾体积占据了较大的腹腔空间而且巨脾血管的形变、增粗、脆性增强等不利因素严重增大了其手术难度和风险。近年来随着手助腹腔镜技术（hand-laparoscopic splenectomy, HALS）的提出和发展，HALS在巨脾切除上的优势获得了越来越多的肯定，其兼具有LS的创伤小、疼痛轻、恢复快和传统开腹手术的操作方便、结构暴露清晰等特点[3]。而对于HALS能否安全、有效地应用于巨脾切除，目前没有明确一致的意见，本文通过系统分析比较HALS和传统开腹脾切除术（open splenectomy, OS）在巨脾患者中应用效果的差异，探讨HALS术的可行性和安全性，进一步评价其临床疗效并分析其应用前景。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究对象为临床诊断的巨脾患者；②研究类型为随机对照研究或非随机对照研究；③干预措施必须是HALS与OS两种术式的比较；④结局指标数据完整、可信。

1.1.2 排除标准 ①非巨脾患者的资料；②手术前后接受过其他不同的治疗方式或不含有进行HALS与OS对比的资料；③综述、会议摘要、学位论文及基础研究相关论文；④重复发表、结局指标不完整或无法获取的文献资料。

1.2 文献检索及方法

采用关键词（中文：手助腹腔镜脾切除术、开腹脾切除术、传统脾切除术、巨脾切除、临床研究、随机对照研究；英文：hand-laparoscopic splenectomy, open splenectomy, conventional splenectomy,megalosplenia, giant spleen, massive spleen, clinical research, randomized controlled study）在 CNKI、CBM、万方数据库、VIP、pubmed、Cochrane Library等数据库中检索文献，检索时间限定为2000年1月-2017年6月，并手工提取相关文献，语种为中文和英文。

1.3 数据提取和文献质量评价

分别由两位研究员采用共同的数据提取表对资料进行提取、核对，如出现分歧则交由经验丰富的第3位研究员负责评判。文献质量的评价按Cochrane协作网的标准进行评价。

1.4 统计学方法

采用Revman 5.3软件做统计分析，通过Q检验及I2检验对文献进行异质性分析，若P＞0.1，I2＜50%，可认为研究结果间异质性可接受，采用固定效应模型合并分析，若P＜0.1，I2＞50%，可认为研究结果间存在较大异质性，采用随机效应模型合并分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况及其质量评价

计算机检索出258篇相关文献，但经过阅读全文、逐步筛选，最终评审后本文共纳入研究文献8篇，其中3篇为随机对照研究资料，5篇为回顾性分析资料，共包括巨脾病例348例，其中172例行HALS术，余176例行OS术。文献纳入的基本信息见表1，质量评价见表2，文献纳入流程见图1。

2.2 术中出血量

对纳入文献组间的异质性分析发现：P＜0.1，I2＞50%，组间存在较大异质性，选用随机效应模型合并分析，结果显示HLAS较OS出血量更少[WMD=-135.437（95%CI：-251.405，-19.469）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图 2、3。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的质量评价

图1 文献纳入流程图

图2 两种手术方式出血量比较的森林图

图3 术中出血量的文献偏倚漏斗图

2.3 手术时间

纳入文献组间的异质性分析发现：P＜0.1，I2＞50%，组间存在较大异质性，选用随机效应模型合并分析。结果显示：HLAS较OS术在巨脾切除在手术时间上更短[WMD=41.097（95%CI：18.036，64.159）]差异有统计学意义（P＜0.05）。见图4、5。

2.4 术后肠道排气时间

各组研究间的异质性分析发现：P＜0.1，I2＞50%，组间存在较大异质性，选用随机效应模型合并分析。结果显示：HLAS较OS术在巨脾切除在术后肠道排气时间更短 [WMD=-0.927（95%CI：-1.401，-0.452）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图6、7。

图4 两种手术方式手术时间比较的森林图

图5 手术时间的文献偏倚漏斗图

2.5 术后住院时间

各组研究间的异质性分析发现：P＜0.1，I2＞50%，组间存在较大异质性，选用随机效应模型合并分析。结果显示：HLAS较OS术在巨脾切除在术后住院时间 更 短 [WMD=-2.557（95%CI：-3.200，-1.914）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图8、9。

2.6 术后并发症

图6 两种手术方式术后肠道排气时间比较的森林图

图7 术后肠道排气的文献偏倚漏斗图

图8 两种手术方式术后住院时间比较的森林图

图9 术后住院时间的文献偏倚漏斗图

各组研究间异质性分析发现：P＞0.1，I2＜50%，组间异质性可接受，选用固定效应模型合并分析。结果显示：HLAS较OS术在巨脾切除术后并发症发生率上没有明显的差异P＞0.05]。见图 10、11。

图10 术后并发症的文献偏倚漏斗图

图11 两种手术方式术后并发症发生情况比较的森林图

3 讨论

自微创外科理念提出以来，由于其创伤小、恢复快、并发症少的特点逐步获得了国内外医务工作者的广泛推崇[12]。而HALS作为一项新兴的腹腔镜技术则保留了来自微创手术的多种临床益处，目前HALS在诸如肾切除[13]、脾切除[14]、肝切除[15]、结肠切除[16]等多外科领域的应用已经证明其拥有的技术优势以及在临床治疗过程中良好的应用效果。在HALS中，术者的非优势手进入腹腔，利用手的精准触觉和优势手协作实现手术视野的良好暴露和精细操作，取代普通腹腔镜技术操作不灵活的缺点，目前已成为年轻医生掌握腹腔镜技术提升专业能力的重要技术储备[17-18]。巨脾患者由于具有脾体积较大、血管增多增粗、出血风险较高等特点，普通腹腔镜切除具有一定的困难，目前仍然多采用OS切除，但其创伤大、恢复慢的弊端使得HALS在巨脾切除的应用获得了越来越多的关注。多个研究中心对HALS应用于巨脾切除进行了相关研究，结果发现HALS在手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后肠道功能恢复时间、术后并发症发生率等多种临床疗效上具有差异，并在一定程度上肯定了HALS的应用价值[19-20]。

本文对相关文献信息进行Meta分析后发现，HALS的术中出血量相对更少，可能原因：通过辅助手的感触能够精细的进行钝性组织分离，避免了在处理脾门血管或胃短血管时可能出现的大出血，同时辅助手在术中牵拉、推压脾脏时不易造成脾脏被膜和血管等损伤出血，且在辅助手的保护下能够结合器械更好的暴露脾门血管，减少误伤。术后肠道排气时间相对更早，可能原因：辅助手的运用减少了腹部器官的创伤，减少了对胃肠道的刺激及炎症反应。术后住院时间相对更短，可能原因：利用了辅助手的优势在腹腔进行精细操作，很大程度上减少了对腹腔组织器官的损伤和刺激，其次出血量的减少使患者在手术过程中受到的额外术中打击减小，这些因素均有利于更好的保证巨脾患者的手术安全性、促进患者的术后恢复。然而，HALS中手术时间相对的延长同样具有不可忽视的影响，可能原因：虽然HALS利用了手的灵活性，但是较OS而言其只能利用辅助手触摸操作并不能像开腹一样双手都进行精细操作，而且OS由于皮肤切口较大其视野暴露更广更直接、取脾过程也更快，这些因素都使得HALS的手术时间相对延长。此外，在术后并发症发生率的比较上，两种手术方式差异无统计学意义，可能原因：两种手术各自拥有一定优势，虽然HALS具有出血少、恢复快的特点，但OS却具有手术时间短的优势，这有可能平衡了两种手术并发症的发生，但是也不能排除由于样本量不足的原因而造成的结果偏倚。

综上所述，在巨脾脏患者的治疗中，HALS是一种很有价值的手术方式，对患者和医生而言都是值得进一步利用的治疗措施。另一方面，由于目前相关的临床研究较少、临床随机对照研究数量的相对不足，故本次研究可能具有一定程度的偏倚，尽管本文进行了文献质量和异质性评价，但还是可能影响对结果的解释，故在未来的研究中仍需要更大样本的、高质量的临床随机对照研究做进一步验证。