心理干预对老年结直肠癌患者术后认知功能及焦虑的影响

2018-10-11高晓军王胜代志刚高元丽张印龙于海葛明月邢文龙

中国现代医学杂志 2018年28期

高晓军，王胜，代志刚，高元丽，张印龙，于海，葛明月，邢文龙

（石河子大学医学院第一附属医院 1.麻醉科，2.康复心理科，新疆石河子 832008）

手术是肿瘤的治疗手段，同时对患者身心造成应激，而老年患者机体健康状态较差，心理承受能力较弱，因此老年患者围手术期容易出现各类心理问题，其中心理应激最常见的情绪反应是焦虑[1]，影响手术效果，对患者日常生活及术后恢复均造成影响。围术期心理应激是术后认知功能障碍（postoperative cognitive disfunction, POCD）的危险因素，本研究旨在探讨围手术期心理干预对老年腹部手术患者POCD的发生率及焦虑的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2～8月在石河子大学医学院第一附属医院择期行结直肠癌手术的老年患者50例。年龄65～75岁，ASAⅠ、Ⅱ级，受教育年限＞6年，手术时间3～6 h；术前2 d简易精神智能状态量表（mini-mental state examination, MMSE）评分＞23分。排除标准：合并小细胞肺癌患者；有神经、精神系统疾病，术前测试不依从、无法沟通，以及不能完成术后随访者；长期服用大量镇静剂或抗抑郁药，有酗酒史、吸毒史或药物依赖史；合并小细胞肺癌患者。按照随机数字表法分为心理干预组（I组，结肠15例，直肠10例）和对照组（C组，结肠14例，直肠11例），每组25例。本实验已在中国临床实验注册中心注册，并且已获本院伦理评审委员会批准，所有患者签订知情同意书。

1.2 实验方法

1.2.1 C组术前2 d访视患者，完成《患者心理需求调查问卷》，第1次焦虑自评量表（self-rating anxiety scale, SAS）、MMSE、连线测验（trail making test, TMT）；术前1 d进行常规术前访视，签署手术麻醉知情同意书。手术当天进入手术室后进行第2次SAS评分，术后7 d完成第3次SAS评分，术后2周完成第4次SAS评分。

1.2.2 I组根据《患者心理需求调查问卷》结果，由经过培训的麻醉医师有的放矢地于术前2 d、术前1 d、入手术室后、麻醉清醒后、术后2 d、术后5 d对患者进行健康教育和心理支持，每次交流15～30 min。

1.2.3 术前2 d、术前1 d、入手术室后的干预措施①术前2 d下午，耐心的与患者沟通，找出影响患者的不良因素，应用艾利斯合理情绪疗法帮助患者调整情绪，缓解患者焦虑程度，告知患者本院该类手术目前的开展情况及手术成功率，取得患者的信任，使患者建立信心，患者能与医护人员配合完成术前准备工作并进行各肌肉放松训练、呼吸训练。②手术前1 d的下午，向患者讲解第2天进入手术室的大约时间及流程，向患者提供手术室、监护室、麻醉医生及手术护士的照片并讲述其环境，以缓解进入新环境而诱发的恐惧心理；暗示疗法及示范脱敏，让患者与已完成该类手术并恢复良好的患者交流，缓解患者的焦虑水平；提供中央音乐学院音乐治疗研究中心录制、解放军卫生音像出版社出版的“高天-音乐减压放松系列CD”，包括《小溪吟诵》、《高山悟语》、《大海遐想》、《草原冥想》4张，让患者随机选择选择其中2盘，每次听音乐30 min；手术前1 d晚上让家属朋友陪同，给予家庭和社会支持。③手术当日入手术室前再次给予患者20 min音乐干预；患者进入手术室后，干预者主动介绍自己、手术室的环境和工作人员，谈一些轻松的话题，分散患者注意力，使患者处于一个相对最佳身心状态迎接手术治疗，并进行第2次SAS测试。

1.2.4 麻醉清醒后、术后2、5 d的干预措施患者清醒后及时告知手术过程顺利、手术结果良好，让患者安心；每次术后随访，告知患者恢复状况及注意事项；告知积极配合治疗和良好的心理状态对治疗和预后的重要性，并给予鼓励和安慰，最大限度地解除患者焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，使之更好地配合治疗；在患者条件允许的情况下，鼓励患者尽早下床活动，以促进其肠胃功能恢复，避免长期卧床带来的不适和并发症以及对恢复的不利影响；及时与家属沟通交流，配合医生一起鼓励患者，多关心、陪伴，树立其生活的信心，积极乐观地面对生活；让家属尽量满足患者的需求，以满足患者希望得到更多人同情和关心的愿望；术后可指导患者多听喜欢的音乐，放松情绪，缓解焦虑心态。

1.3 麻醉方法

进入手术室后，患者前额粘贴脑电双频指数（BIS）传感器电极贴，监测麻醉深度。均采用全凭静脉麻醉；麻醉诱导药物：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼0.6μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，完成气管插管；麻醉维持药物：静脉以丙泊酚4～12 mg/（kg·h）和盐酸瑞芬太尼12～30μg/（kg·h）和顺苯磺酸阿曲库铵0.06～0.12 mg/（kg·h）持续泵入；术中维持血流动力学稳定，BIS维持在40～65，术毕停止丙泊酚和瑞芬太尼的泵入；手术结束送入恢复室，不使用拮抗药物。术后采用酒石酸布托啡诺8～12 mg+酮咯酸氨丁三醇60 mg，生理盐水稀释到100 ml术后镇痛。

1.4 观察指标

设定观察时间点：术前2 d（T0）、入室后静卧5 min（T1）、麻醉诱导前即刻（T2）、切皮（T3）、术中2 h（T4）、术毕（T5）、拔管（T6）、术后 1 d（T7）、术后 2 d（T8）、术后 3 d（T9）、术后 7 d（T10）、术后 2 周（T11）。记录 T0、T1、T10、T11的 SAS 评分；记录 T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7、T9、T10等 10 个时间点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）；T7、T8、T9、T10的 VAS 评分、下地活动时间；记录苏醒期躁动评分、术后恶心呕吐情况；于T0、T7、T9、T10、T11随访记录MMSE评分、TMT完成时间，MMSE评分较T0下降超过2分判定发生 POCD ；分别在 T0、T2、T5、T7、T8、T9时采集右颈内静脉血，采用ELISA双抗体夹心法测定神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）含量。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验或重复测量设计的方差分析，计数资料以率（%）和构成比（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者性别、年龄、体重指数、受教育时间、手术种类、麻醉及手术时间、阿片类药物、咪达唑仑、异丙酚用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组SAS评分比较

两组患者SAS评分的比较采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间SAS评分有差异（F=100.342，P=0.000）；②两组间SAS评分有差异（F=83.503，P=0.000），I组与C组相比SAS评分较低，干预后焦虑程度相对较轻；③两组SAS评分的变化趋势有差异（F=20.559，P=0.000）。见表2。

2.3 两组MAP、HR比较

两组患者MAP的比较采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间MAP有差异（F=74.046，P=0.000）；② 两组间MAP有差异（F=78.866，P=0.000），I组与C组相比MAP较低，干预后患者MAP波动较小；③两组MAP的变化趋势有差异（F=27.438，P=0.000）。两组患者HR的比较采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间HR有差异（F=413.110，P=0.000）；②两组间HR有差异（F=279.430，P=0.000），I组与C组相比HR较低，干预后患者HR变化较小；③两组HR的变化趋势有差异（F=33.666，P=0.000）。见表 3。

2.4 术后一般情况比较

与C组比较，术后1、2 d恶心呕吐（PONV）发生率差异无统计学意义（P＞0.05），下地活动时间I组缩短、苏醒期躁动评分I组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。

表1 两组一般资料比较（n =25，±s）

组别男/女/例年龄/（岁，±s）体重指数/（kg/m2，±s）受教育时间/（年，±s）结肠/直肠/例麻醉时间 /（h，±s）手术时间 /（h，±s）舒芬太尼/（μg，±s）瑞芬太尼/（mg，±s）咪达唑仑/（mg，±s）异丙酚/（mg，±s）C 组 12/13 68.6±4.3 25.0±0.9 5.9±4.6 14/11 4.0±1.1 3.5±1.0 36.7±6.1 1.8±0.6 3.1±0.8 1224.3±493.2 I组 10/15 67.9±3.5 23.9±1.9 6.3±4.0 15/10 3.9±1.2 3.6±1.1 36.2±5.8 1.7±0.5 2.9±1.0 1274.5±481.9 P值 0.569 0.071 0.071 0.463 0.774 0.896 0.883 0.976 0.668 0.653 0.939 χ2/t值 0.325 -1.642 -1.905 0.741 0.082 -0.133 0.149 0.03 -0.434 -0.454 -0.078

表2 两组SAS评分变化（n=25，±s）

注：1）与 T0比较，P ＜0.05；2）与 I组比较，P ＜0.05

组别 T0 T1 T10 T11 C 组 40.17±2.7451.62±6.711）2） 44.77±7.082） 37.82±2.472）I组 41.27±5.36 43.14±6.94 33.73±4.19 28.57±3.711）

两组患者VAS评分的比较采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间VAS评分有差异（F=20.529，P=0.000）；②两组 VAS评分有差异（F=24.149，P=0.001），I组与C组相比VAS评分较低，干预后相对镇痛效果较好；③两组VAS评分的变化趋势有差异（F=4.429，P=0.042）。见表5。

表3 两组 MAP、HR 比较（n =25，±s）

注：1）与Ⅰ组比较，P ＜0.05；2）与 T0比较，P ＜0.05；3）与 T1比较，P ＜0.05；4）与 T6比较，P ＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T9 T10 MAP/mmHg C 组 96±7 107±51）2） 111±41）2）3） 85±92）3） 82±72）3） 85±82）3） 115±61）2）3） 110±41）2）4） 105±41）4） 99±61）3）4）I组 94±8 99±42） 100±82） 84±62）3） 80±92）3） 83±42）3） 102±42）3） 98±84） 95±54） 88±54）HR/（次 /min）C 组 70±5 87±51）2） 90±41）2）3） 79±92）3） 80±82）3） 81±112）3） 97±51）2）3） 101±71）2）3）4） 92±81）2）3）4） 77±71）3）4）I组 71±8 74±82） 76±72） 78±62）3） 77±52） 79±62）3） 83±72）3） 86±82）3）4） 81±62）3） 65±92）3）4）

表4 两组术后一般情况比较（n =25）

表5 两组VAS评分比较（n =25，分，±s）

组别 T7 T8 T9 T10 C 组 3.8±1.1 2.4±0.8 3.4±0.7 3.1±0.4 I组 3.7±0.9 2.4±0.5 2.6±0.6 2.2±0.7

2.5 两组血清NSE含量比较

两组患者血清NSE含量的比较采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间血清NSE含量有差异（F=236.209，P=0.000）；②两组间血清NSE含量有差异（F=252.259，P=0.003），I组与C组相比血清NSE含量较低，干预后神经细胞损伤相对较轻；③两组血清NSE含量的变化趋势有差异（F=17.301，P=0.001）。见表 6。

2.6 两组MMSE评分比较

两组患者MMSE评分的比较采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间MMSE评分有差异（F=13.772，P=0.001）；②两组间MMSE评分有差异（F=18.275，P=0,002），I组与C组相比MMSE评分较高，干预组认知功能损伤相对较轻；③两组MMSE评分变化趋势有差异（F=4.616，P=0.037）。见表7。

2.7 两组TMT完成时间比较

两组患者TMT完成时间的比较采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间TMT完成时间有差异（F=19.705，P=0.000）；②两组间TMT完成时间有差异（F=37.260，P=0.000），I组与C组相比TMT完成时间缩短，干预组认知功能损伤相对较轻；③两组TMT完成时间变化趋势有差异（F=15.173，P=0.000）。见表 8。

表6 两组血清 NSE 含量变化（n =25，ng/ml，±s）

注：1）与 T0比较，P ＜0.05；2）与 I组比较，P ＜0.05

组别 T0 T2 T5 T7 T8 T9 C 组 26.1±3.8 45.1±4.91）2） 58.4±6.51）2） 73.1±7.91）2） 54.9±6.41）2） 43.3±5.11）2）I组 25.3±3.9 27.5±4.2 47.9±7.11） 58.3±8.11） 45.3±4.21） 30.9±4.7

表7 两组MMSE评分比较（n =25，分，±s）

注：1）与 T0比较，P ＜0.05；2）与 I组比较，P ＜0.05；3）与 T9比较，P ＜0.05

组别 T0 T7 T9 T10 T11 C 组 27.1±0.7 23.0±0.91）2） 24.5±1.11）2） 26.1±1.02）3） 27.0±0.83）I组 27.4±0.8 25.4±1.01） 26.5±0.9 27.3±0.9 27.3±0.7

2.8 两组POCD发生率比较

与C组比较，术后1、3、7 d I组POCD发生率降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表9。

表8 两组 TMT 完成时间比较（n =25，s，±s）

注：1）与 T0比较，P ＜0.05；2）与 I组比较，P ＜0.05；3）与 T7比较，P ＜0.05；4）与 T9比较，P ＜0.05

T9组别 T0T7 T10 T11 C 组 131.1±59.8 249.3±63.71）2） 190.1±59.32）3） 137.7±41.42）4） 120.5±43.9 I组 117.4±44.1 169.4±41.91） 125.3±41.73） 111.9±31.9 108.7±33.6

表9 两组POCD发生率比较例（%）

3 讨论

POCD是指老年患者在手术后常出现中枢神经系统的并发症，其临床表现为轻度意识紊乱且倾向于幻想、记忆的遗忘、内心不安或无根据的恐惧、人格、社交能力及认知能力和技巧等的变化[2]。目前对于POCD的病因和发病机制尚处于探索阶段，POCD是多因素协同作用的结果，如心理因素、基础疾病因素、手术创伤、麻醉药物、麻醉深度、低氧血症、术后疼痛等[3]。有研究表明[4]，非心脏外科POCD在术后3和7 d发生率高达65.2%和40.0%。

术前焦虑和恐惧是老年患者一个突出的心理问题[5]，使患者对手术麻醉产生心理上的适应障碍，表现为围术期产生一系列生理或心理的应激反应，对患者的治疗、预后及心理健康产生负面影响。若对此情感性反应未引起足够的重视，可增加麻醉及手术的危险性，诱发或加重术后认知功能异常。已有研究表明术前焦虑是术后谵妄的危险因素[6]。围术期的应激反应是导致术后POCD发生的重要因素[7]。梁小妞等[8]认为焦虑症状患者认知功能障碍发生率是非焦虑患者的6.92倍。然而随着手术时间的逼近，这种感觉还逐渐加重[9]。有研究表明围术期采用普通护理的患者的焦虑人数比例为46.2%[10]。

20世纪进入生物-心理-社会医学模式的转变，人类的健康和疾病相互转化过程不仅受生物因素的影响，而且与心理社会因素有密切关系[11]。随着麻醉学的发展，强调在满足镇静、镇痛、肌松的同时，要重视患者的心理因素，缓解心理应激。心理干预是在心理学理论指导下对一定对象的心理活动、个性特征或心理问题施加影响，而发生向预期目标变化的过程[12]。有研究发现[13]，术前心理干预显著减轻焦虑和有效降低非体外循环冠状动脉搭桥术后早期认知功能障碍发生率，本实验通过对I组实施围术期心理干预，结果表明I组不同时间的患者的焦虑程度减轻、MAP、HR波动较小、血清NSE含量降低、MMSE评分升高、TMT完成时间缩短、POCD发生率降低，说明通过多次的心理干预，使患者对疾病有了更深刻的认识及负面情绪对疾病的转归的影响，帮助患者合理调控情绪，有效缓解围术期患者的焦虑、减少了心理应激反应，解除了由于心理应激对认知功能的影响从而减少POCD发生；由于两组术毕均给予盐酸托烷司琼止吐，术后均采用酒石酸布托啡诺和酮咯酸氨丁三醇镇痛，术后1、2 d两组患者VAS评分、PONV发生率比较差异无统计学意义；围术期心理状态和焦虑情绪会影响患者术后对疼痛的敏感性，而术后镇痛装置只能维持48 h，I组患者对疼痛有了进一步认识，对疼痛的耐受性增强，两组术后3、7 d VAS差异有统计学意义，与已有的心理干预方法在缓解成年人疼痛方面的研究相符合[14-15]；术后恢复使用不同机制的镇痛药物镇痛，有效缓解患者的疼痛，保证患者的睡眠，因为疼痛、睡眠欠佳都是POCD的危险因素；通过干预使患者对全身麻醉苏醒时可能会出现的不适有一定的了解，并术前教会患者如何配合拔管，减少苏醒期躁动的发生；干预后，由于对患者疾病错误认知的纠正及情绪的合理管理，I组患者各个时间点生命体征更加平稳，减少了MAP、HR剧烈波动导致的并发症及对认知功能的影响，并且促使患者尽早下地活动，加速胃肠道功能的恢复。通过干预后减少中枢神经系统的损害，I血清NSE含量降低，进一步说明围术期心理干预对减少认知功能障碍发生的影响。

目前，临床上用于评估麻醉手术后认知功能的方法尚未统一标准化，主要通过神经心理学测试评估患者手术前后在智力、人格及认知等方面的改变；血清NSE特异地分布于于神经元、神经内分泌细胞及少突胶质细胞内，与POCD的发生相关[16]，是一种可以预测POCD的血清学生化指标[17]。本实验选择较为常用的MMSE与TMT 2种方法联合使用来判断认知功能，通过测定血清NSE含量来判断脑损伤。年龄是已经确定的POCD的危险因素，老年患者的POCD发生率是年轻病人的2～10倍[18]；有研究表明普外科手术POCD发生率较高[19]。目前POCD缺乏有效的诊治方法和药物，故对POCD的一级预防可能是最有效的治疗策略，所以对老年行腹部手术的患者行围术期心理干预显得尤为重要。

综上所述，围术期心理干预可改善老年患者术后POCD及焦虑状况，其可能机制是通过心理干预缓解患者围术期焦虑，减轻心理应激，从而减弱心理应激对学习和记忆的干扰以及对海马的损害，是一种值得推广的预防老年患者术后POCD的方法。