临床药师干预前后泰安市中心医院安宫牛黄丸应用合理性分析

周庆秋，王 莉，杜 松，舒 东

(泰安市中心医院药学部，山东 泰安 271000)

安宫牛黄丸出自清代吴鞠通的《温病条辨》[1]，是中医治疗高热症的“温病三宝”之一，素有“救急症于即时，挽垂危于顷刻”之美誉。现探讨建立安宫牛黄丸合理应用点评标准，并对临床药师实施药学干预的有效性进行分析、评价，为规范和促进安宫牛黄丸及其他中成药的临床合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从泰安市中心医院(以下简称“该院”)信息中心数据库中调取使用安宫牛黄丸的所有出院患者病历，其中，干预期(2017年第4季度)60例，干预后(2018年第1季度)60例。

1.2 方法

采用Excel软件对相关信息进行统计分析，包括患者基本情况，安宫牛黄丸的使用数量及销售金额等；对安宫牛黄丸的应用情况及合理性(适应证、用法与用量、疗程、药品不良反应及注意事项)进行评价与分析，计算各项指标的合理率，比较临床药师干预前后的差异；采用雷达图分析法[2-3]，对安宫牛黄丸应用合理性评价的4个指标，即适应证、用法与用量、用药疗程和药品不良反应，进行综合评价，可全面、直观、量化评价临床药师干预前后安宫牛黄丸合理性应用情况。

1.3 安宫牛黄丸合理应用点评标准

依据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》《中成药临床应用指导原则》《中华人民共和国药典》(2015年版)及药品说明书，结合安宫牛黄丸临床应用文献等资料，临床药师与中医科医师、资深中药药师共同协商，从以下4个方面入手，建立“安宫牛黄丸点评标准”，对其使用的合理性进行评价。

1.3.1 适应证：安宫牛黄丸具有清热解毒、镇惊开窍的功效，用于热病，邪入心包，高热惊厥，神昏谵语。根据中医理论，邪入心包是温病发展过程中，由于邪热炽盛，热毒深陷，灼津为痰，内闭心包，心窍被阻而导致的症候，临床常见身热灼手、神昏谵语或昏聩不语等症。神昏即神志昏迷，是以神志不清为特征的一种症候，多为外感热邪，灼伤清窍，出现神志昏迷、意识丧失、谵妄烦躁及运动感觉功能障碍[4-7]。综上，邪入心包、高热惊厥和神昏谵语的共性特征为高热、昏迷和惊厥。因此，安宫牛黄丸的适应证应为中风、脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血及败血症导致的高热、昏迷和惊厥等[8-10]。需注意中风昏迷应用安宫牛黄丸的辨证，用于热闭神昏。

1.3.2 用法与用量：依据安宫牛黄丸的药品说明书，其用法与用量为口服，1次1丸，1日1次；用于儿童，≤3岁者1次1/4丸，4～6岁者1次1/2丸，1日1次；或遵医嘱。由于安宫牛黄丸需辨证施治，对于特殊用法与用量，应由中医科医师会诊，根据患者病情的轻重、体质的强弱，斟酌选定。

1.3.3 用药疗程：安宫牛黄丸为热闭神昏所设，临床应用原则为“中病即止”，达到退热、开窍促醒和止抽搐的用药目的就应停药。研究结果显示，安宫牛黄丸一般1日1丸，连续服用3～7丸为宜[11-12]。安宫牛黄丸中的朱砂和雄黄分别含有硫化汞和硫化砷等毒性成分，主要分布于肝脏、肾脏和脑等组织，不宜久服。

1.3.4 药品不良反应：有文献报道，不当使用安宫牛黄丸致体温过低；亦有个别患者发生过敏反应。安宫牛黄丸中含有雄黄，雄黄遇到亚硝酸盐或亚铁盐类药物(硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁及富马酸亚铁等)后可生成硫代砷酸盐，降低安宫牛黄丸的疗效；雄黄遇到硝酸盐或硫酸盐后可使雄黄所含的硫化砷氧化，从而可增强其毒性[13-14]。因此，安宫牛黄丸不可与亚硝酸盐类、亚铁盐类、硝酸盐类及硫酸盐类药物同服。

1.4 干预方法

以“安宫牛黄丸点评标准”为依据，对该院住院患者安宫牛黄丸的使用情况进行专项点评和干预。(1)将“安宫牛黄丸点评标准”、不合理用药情况等通过院内科主任例会、办公OA系统进行通报，临床药师采用专题授课等方式对重点干预科室的临床医护人员进行培训。(2)定期分析与建议：临床药师每月依据“安宫牛黄丸点评标准”对住院患者的医嘱进行合理性评价及分析，并提出有针对性的合理用药建议。(3)反馈与干预：在查房或交接班时，由临床药师向处方医师当面沟通反馈。(4)效果追踪：与医务部沟通，将安宫牛黄丸等中成药的使用情况纳入科室医疗质量管理考核，与绩效相关联。(5)评价及完善标准：根据追踪结果对“安宫牛黄丸点评标准”进行修订、完善，然后进行下一阶段的评价，实施PDCA循环，以达到持续改进的目的。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后患者的基本情况比较

干预前后患者的性别、平均年龄等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1干预前后使用安宫牛黄丸患者的基本情况比较
Tab1Comparisonofgeneraldataofpatientswith
Angongniuhuangpillsbeforeandafterintervention

时间男性/例(%)女性/例(%)平均年龄/(x±s,岁)干预前(n=60)37(61.67)23(38.33)52.40±9.18干预后(n=60)31(51.67)29(48.33)54.85±10.53χ2/t1.2222.600P0.2690.177

2.2 干预前后安宫牛黄丸临床应用合理性评价结果比较

干预后，安宫牛黄丸的适应证、用法与用量、用药疗程、药品不良反应和总体用药合理性方面均有所改善：适应证合理率、总体用药合理率分别为81.67%、71.67%，明显高于干预前的23.33%、15.00%，差异有极显著统计学意义(P<0.001)；用法与用量合理率、用药疗程合理率分别为91.67%、76.67%，明显高于干预前的76.67%、46.67%，差异有统计学意义(P<0.05)；而干预前后药品不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。干预前后安宫牛黄丸临床应用合理性评价的雷达图见图1。

表2干预前后安宫牛黄丸临床应用合理性评价结果比较
[例(%)]
Tab2ComparisonofrationalityevaluationonAngongniuhuang
pillsbeforeandafterintervention[cases(%)]

时间适应证合理用法与用量合理用药疗程合理药品不良反应总体合理干预前(n=60)14(23.33)46(76.67)28(46.67)4(6.67)9(15.00)干预后(n=60)49(81.67)55(91.67)46(76.67)2(3.33)43(71.67)χ240.3965.06511.4220.17539.231P0.0000.0240.0010.6750.000

图1 干预前后安宫牛黄丸临床应用合理性评价的雷达图Fig 1 Radar chart of rationality evaluation on Angong-niuhuang pills before and after intervention

2.3 干预前后人均应用安宫牛黄丸的金额、人均药品总金额比较

干预后，人均应用安宫牛黄丸的金额明显低于干预前，差异有统计学意义(P<0.001)；干预前后人均药品总金额与干预前的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨论

目前，大量研究结果证实了临床药师在药物管理工作中的重要作用。本研究通过建立安宫牛黄丸合理应用点评标准，对临床药师干预安宫牛黄丸临床应用的效果进行了评价与分析。结果提示，临床药师干预对提高安宫牛黄丸临床应用合理率、改善不合理用药情况和减少药品费用等方面具有积极作用；安宫牛黄丸临床安全性较好，干预前后药品不良反应发生率均较低，且差异无统计学意义(P>0.05)。

表3干预前后人均应用安宫牛黄丸的金额、人均药品总金额比较
Tab3ComparisonofcostandtotalamountofmedicinepercapitaofAngongniuhuangpillsbeforeandafterintervention

时间人均应用安宫牛黄丸的金额/(x±s,元)人均药品总金额/(x±s,元)人均住院金额/(x±s,元)人均应用安宫牛黄丸的金额占人均药品总金额的比例/%人均应用安宫牛黄丸的金额占人均住院金额的比例/%干预前(n=60)1 502.08±639.667 495.00±2 922.6620 494.97±3 922.6620.046.32干预后(n=60)1 000.00±463.167 759.12±3 109.7121 759.12±3 109.7112.894.95t12.780.4791.9614.262-0.353P0.0000.6320.0530.0000.0725

3.1 提高安宫牛黄丸适应证合理率

由于临床应用安宫牛黄丸的医师多为西医医师，对安宫牛黄丸的临床应用指征存在一定的认识差异。干预前，安宫牛黄丸主要用于神志清楚、神智模糊及嗜睡等神经系统疾病或感染性疾病患者，高热、昏迷患者仅占23.33%。临床药师干预后，安宫牛黄丸的使用严格参照药品说明书的功能主治辨证施药，严禁超功能主治用药。干预后，安宫牛黄丸适应证合理率达81.67%，与干预前(23.33%)的差异有极显著统计学意义(P<0.000 1)，提示临床药师干预有助于改变医师的用药习惯，减少安宫牛黄丸的超适应证用药和无指征用药。

3.2 提高安宫牛黄丸用法与用量合理率

干预前，部分临床医师处方开具安宫牛黄丸1次1丸，1日2次，判定为用法与用量超说明书用药。干预后，安宫牛黄丸用法与用量合理率达91.67%，与干预前(76.67%)的差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 提高安宫牛黄丸用药疗程合理率

安宫牛黄丸中的朱砂和雄黄分别含有硫化汞和硫化砷等毒性成分，不宜大量或长期服用；方中的牛黄、犀角、雄黄、黄连、黄芩及栀子等药材都为大寒之品，易损伤脾胃，脾胃虚弱患者不宜久服。干预前，23.33%的患者使用安宫牛黄丸的疗程为7～14 d，30.00%的患者使用安宫牛黄丸的疗程>14 d。临床药师干预后，安宫牛黄丸的用药疗程合理率为76.67%，与干预前(46.67%)的差异有统计学意义(P<0.05)；但干预后仍有23.33%患者用药疗程过长，提示临床药师仍需要加强对用药疗程的干预力度。

3.4 减少应用安宫牛黄丸的金额

临床药师对安宫牛黄丸的药学干预有效地减少了临床不合理用药，对其销售数量和销售金额产生了影响。干预后，人均应用安宫牛黄丸的金额降低，与干预前比较，差异有极显著统计学意义(P<0.001)，表明临床药师对安宫牛黄丸的药学干预是有效、可行的。然而，干预前后人均药品总金额、人均住院金额的差异均无统计学意义(P>0.05)，可能是其他相关治疗药物的金额有所升高，也可能与人均应用安宫牛黄丸的金额占人均住院金额的比例较小，所产生的影响较小有关。可见，临床药师有效的干预，减少了不合理用药，减轻了患者的用药费用，减少了医保支出，节约了医疗成本，建议通过医务管理和医保管理层面对临床药师的药学干预给予积极的行政支持。

3.5 安宫牛黄丸专项点评标准建立的意义和干预效果

临床药师通过与中医医师、资深中药师共同协商，建立了安宫牛黄丸合理应用点评标准，首次提出中成药的点评标准。标准以相关管理规范、药品说明书和循证证据等级较高的文献等为依据，细化合理用药的标准；针对中成药说明书中的功能主治进行探讨，制订宜于西医医师理解、接受并执行的合理用药指征。在用法与用量、用药疗程、药品不良反应及用药注意事项方面给予了具体量化的推荐建议；克服了普通处方点评不易于被临床医师接受等问题。通过安宫牛黄丸处方专项点评，并采取有效形式的药学干预，安宫牛黄丸临床应用的合理率明显得到改善。

综上所述，安宫牛黄丸作为中成药，临床药师首次建立其合理应用点评标准，实施药学干预措施，使其临床应用趋于规范化，减少了不合理用药支出。通过建立中成药的点评标准、规范临床医师的用药模式，使医师开具处方有据可依；结合临床药师有针对性的点评和干预，可显著提高用药的合理性；为临床药师在其他中成药应用管理方面积累了经验；临床药师在合理用药管理中也体现了价值并得到了锻炼，促进了临床药学工作的深化。