个性化家庭医生签约服务模式在社区2型糖尿病患者管理中的应用

卢秀兰

[摘要] 目的 探讨个性化家庭医生签约服务管理模式在社区2型糖尿病患者管理应用中，对糖尿病疾病控制及糖尿病相关知识知晓率的影响。方法 选取2016年6—12月86例在该社区接受个性化家庭医生签约服务的2型糖尿病患者，分别比较签约前及签约1年后的空腹血糖、糖化血红蛋白、尿蛋白/肌酐比值、低密度脂蛋白、血压水平和糖尿病及其并发症相关知识知晓率。 结果 与签约前相比，签约服务管理1年后患者对糖尿病相关知识的知晓率均明显提高，差异有统计学意义（P<0.001）。对于糖尿病的诊断标准的知晓率虽较签约前增高，但差异无统计学意义（P>0.05）。签约管理1年后，糖尿病患者的空腹血糖浓度、糖化血红蛋白比例均明显降低到诊断标准以下（P<0.001），并且患者血液中低密度脂蛋白含量、尿蛋白/肌酐比值均明显下降，差异有统计学意义（P<0.01）。而血压包括收缩压和舒张压的变化较前差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 个性化的家庭医生签约服务模式对于糖尿病患者的管理，可明显提高糖尿病患者对糖尿病相关知识的知晓率，并明显有助于糖尿病患者血糖的控制和减少糖尿病并发症的相关危险因素，效果良好。

[关键词] 家庭医生；个性化签约服务；2型糖尿病

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）05（a）-0189-04

[Abstract] Objective To study the effect of individualized family doctor contracting service model in patients with community type 2 diabetes on the diabetes control and awareness rate of diabetes related knowledge. Methods 86 cases of patients with type 2 diabetes from June to Devember 2016 with individualized family doctor contracting services in our community were selected， and the fasting blood glucose， glycosylated hemoglobin， ratio of urinary protein / creatinine， low density lipoprotein， diabetes and awareness rate of complications related knowledge before contracting and in 1 year after contracting were compared. Results The awareness rate of diabetes related knowledge in 1 year after contracting service management obviously increased compared with that before contracting， and the difference was statistically significant（P<0.001）， and the awareness rate of diabetes diagnosis standards increased compared with that before the contracting， and the difference was not statistically significant（P>0.05）， after 1 year， the fasting blood glucose concentration， and ratio of glycosylated hemoglobin of diabetes patients obviously decreased to below the diagnostic standards（P<0.001）， and the low densith lipoprotein constant and ratio of urinary protein / creatinine obviously decreased， and the difference was statistically significant（P<0.01）， and the systolic pressure and diastolic pressure were not obvious（P>0.05）. Conclusion The individualized family doctor contracting service model in patients with community type 2 diabetes can obviously improve the awareness rate of diabetes related knowledge of diabetes patients and contribute to controlling and reducing the related risk factors of diabetes complications， and the effect is good.

[Key words] Family doctor； Individualized family doctor contracting service； Type 2 diabetes

糖尿病是由多种病因所引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期的高血糖带来诸多并发症，如微血管病变、大血管病变、神经系统病变、糖尿病足等。近年来，糖尿病的发病率不断升高，患病人数不断增加，至2013年，我国已有9 000万糖尿病患者[1]，由此带来的经济负担的不断增加，这已成为世界性的公共卫生问题。糖尿病的控制状况在国内外都不容乐观，据中华医学会糖尿病学分学会公布的数据显示[2]，我国仅有1/4的糖尿病患者的糖化血红蛋白达标，加强糖尿病的管理仍是糖尿病治疗的重点。我国经过多年探索发现，建立分级诊疗模式、实行全科医生团队签约服务是我国医疗卫生服务的发展方向[3]。建立以全科医生为主的家庭医生团队，发挥其服务优势，建立有效的管理模式，提高管理水平，降低糖尿病并發症发生率、致残率及致死率，是社区服务工作的重点。该研究于2016年6—12月调查了在该社区个性化家庭医生签约服务模式下，糖尿病患者的管理情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该中心建档并选择个性化签约服务的糖尿病患者共86例，均为2型糖尿病患者，其中男性48例，女性40例，年龄42～76岁，平均（60±8）岁，均为研究对象。纳入标准：①2型糖尿病的诊断符合2010年版《中国2型糖尿病防治指南》推荐的糖尿病诊断标准[2]，均经二级及以上医院确诊；②在该社区居住时间1年以上的常住人口；③确诊糖尿病6个月以上。排除标准：①I型糖尿病及其他类型的糖尿病患者；②患有严重精神障碍或其他严重躯体疾病者；③长期服用糖皮质激素患者；④依从性差（痴呆、听力严重损害）患者。

1.2 研究方法

1.2.1 家庭医生团队建设 在家庭医生制度下我中心通过自由选择组建了7个全科医生服务团队，每个团队通过竞选方式确定1名经验丰富的具有中级及以上职称的全科医师担任团队长，通过双向选择6～10名团队成员组合而成；每个团队设置1名团队助理，负责对团队工作进行组织、协调、检查和监督。同时在2016年3月中心全面实现一名团队长（家庭医生）配备一名医生助理（一医一护），开创了全科医生诊疗新模式，形成了家庭医生签约、基本医疗和基本公共卫生一体化服务。该中心还与本地区二、三级医院建立远程会诊、双向转诊、多方视频（上级医师、家庭医生通过手机、签约居民通过电视、手机）等联系与合作，通过上级专家进团队解决疑难问题及技术支撑，依托上级医院的技术力量建立起更好的服务载体。

1.2.2 签约服务管理 该中心从2016年6月开始试点推行个性化的家庭医生签约工作，居民自愿选择全自费购买适合自身需求的服务包（不包含医疗项目的服务），全科医生服务团队以“人”为中心，在取得签约健康管理服务病人的充分信任下，收集好患者的健康档案信息入签约信息平台，对患者的适时健康指标进行科学分析、监测，进而科学研判患者的健康问题，制定个性化的健康管理计划，不仅仅针对疾病、用药进行科学的干预，还实行一对一的生活方式干预（包括饮食、运动、戒烟等），通过全面健康管理，减少和防止居民发生并发症和心、脑、肾等脏器损害的风险，改善生活方式，进而降低糖尿病病患病几率，提高生活质量，实现“关口前移”

1.3 效果评价指标及方法

1.3.1 糖尿病管理知识的知晓率的比较 所有糖尿病患者分别于签约服务管理前及管理后1年通过签约网络平台各进行1次问卷调查。问卷内容自行设计，主要包含与糖尿病管理相关知识，包括：糖尿病诊断标准、血糖控制目标、糖糖化血红蛋白检测意义、糖尿病并发症（心脑血管病、肾病、眼部疾病）、高糖指数食品摄入影响糖代谢。比较签约服务管理前后患者对糖尿病管理相关知识的知晓率。

1.3.2 血糖、血脂、血压、尿蛋白肌酐比值控制情况的比较 分别于签约服务管理前及签约服务管理后1年检测空腹静脉血血糖、糖化血红蛋白（HbAlc）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血压、尿蛋白/肌酐比值水平，比较签约服务管理前后上述指标的变化情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，采用配对t检验；计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 签约服务管理前后糖尿病相关知识知晓率比较

管理后1年糖尿病患者对血糖控制目标、糖糖化血红蛋白检测意义、糖尿病并发症（心脑血管病、肾病、眼部疾病）、高糖指数食品摄入影响糖代谢的知晓率高于管理前，差异有统计学意义（P<0.001）。而患者对于糖尿病诊断标准的知晓率于签约管理前后比较，差异无统计学意義（P>0.05）。见表1。

2.2 签约服务管理前后血糖、血脂、血压、尿蛋白肌酐比值控制情况的比较

与签约前相比，签约服务管理1年后糖尿病患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白的含量明显降低，尿蛋白/肌酐比值明显下降，均差异有统计学意义（P<0.01）。而签约管理前后糖尿病患者的血压包括收缩压和舒张压变化均不显著，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

糖尿病作为全球性的慢性疾病，严重危害到人类的生命健康，其中以2型糖尿病最为常见。糖尿病因其不能根治，治疗上主要在于控制病情，降低并发症的发生率[4]。糖尿病的控制在使用药物的基础上，更重要的是做好对血糖的检测，对相关并发症的观察，根据观察结果达标与否调整目标治疗方案[1]。因此糖尿病患者的管理特别重要。糖尿病的管理需要患者了解糖尿病及其并发症的相关知识，但多个研究报道都显示我国糖尿病患者对于糖尿病相关知识的知晓率仍有待提高[5-6]，这与该研究结果相符。在社区卫生服务中加强对糖尿病患者的管理，是糖尿病干预过程中的重点。

家庭医生责任制度指的是由具备家庭医生条件使具备家庭医生条件的全科医生、社区护士组成的社区卫生服务团队，通过个性化签约的方式，与签约居民建立起一种长期、稳定、信任的服务关系，以便对其进行慢性病知识的普及、咨询及进行疾病管理的指导[7]。该中心是成都市第二家推行非医疗项目的个性化家庭医生签约服务的单位，利用社区卫生服务中心直接面对一线糖尿病患者的机会，采用个性化家庭医生签约服务模式，利用“一医一护”充分发挥家庭医生团队的团结协作优势，减少全科医生非医疗时间，增加医生对糖尿病患者诊治沟通交流。团队成员坚持每月给糖尿病患者进行糖尿病相关知识传授以及健康咨询，重点讲授糖尿病的防治以及危害。同时根据每个患者的实际情况，团队全科医生、护士、药剂师、营养师、运动健康管理师共同为其制定个性化的健康管理计划。健康管理计划涵盖了药物疗法、饮食疗法、运动疗法等综合控制方法，采用电话、短信、门诊、上门等方式指导、督促、追踪，通过上级专家定期健康评估等多种方式对患者的糖尿病的控制进行全面指导管理。同时，该中心还定期举办健康讲座，健康沙龙加强患者的自我管理意识，通过签约平台定期推送提醒信息促进其健康生活方式的养成，使其做到与家庭医生团队的密切配合。

该研究结果表明，经过个性化家庭医生签约服务模式进行糖尿病管理后，糖尿病患者对血糖控制目标、糖糖化血红蛋白检测意义、糖尿病并发症（心脑血管病、肾病、眼部疾病）、高糖指数食品摄入影响糖代谢的知晓率均高于管理前，差异有统计学意义（P<0.001）。以上结果大致与国内学者的研究结果相同[8-11]。结果展示出在个性化家庭医生签约服务模式下，该中心通过 “一医一护”创新家庭医生团队在患者宣教上面所取得的显著成果。通过家庭医生团队对糖尿病相关知识的反复宣讲，使患者明确了血糖控制目标，有利于治疗方案的调整，这是糖尿病控制的重点；了解了各项常规检查的意义，有利于提高患者的服从性，有利于医患之间的配合；知道了糖尿病常见的并发症，有利于并发症的预防。但患者对于糖尿病诊断标准的知晓率管理前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。这可能与宣教的侧重点不同及糖尿病诊断标准内容多，术语过于专业有关。该研究结果还显示与签约前相比，签约服务管理1年后糖尿病患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白的含量明显降低，尿蛋白/肌酐比值明显下降，均差异有统计学意义（P<0.01）。这些也与国内学者的研究结果基本相符[9-10]。说明个性化签约管理模式下，患者治疗方案的调整更加准确、合理，血糖长期控制在比较平稳的状态，有利于糖尿病的治疗。而患者低密度脂蛋白及尿蛋白/肌酐比值的下降则表明，签约管理对患者血糖控制的良好，使糖尿病并发症的相关危险因素明显降低，改善了糖尿病状态下机体脏器的功能恢复，对患者的预后大有裨益。而签约管理前后糖尿病患者的血压包括收缩压和舒张压变化均差异无统计学意义（P>0.05）。这可能与该次研究的患者以老年人居多，多数已诊断为高血压并持续口服降压药治疗中，或血压偏高但未达到高血压诊断标准。

糖尿病作为我国慢性病的代表，仍将是社区医疗服务的工作重点。个性化家庭医生签约服务模式可以有效提高患者对疾病的认识，增强患者的配合意识，并可以促进患者更好得控制好血糖，降低并发症高危因素，从而有利于减少并发症的发生。这种管理模式实现了全科医生、团队成员、患者以及与上级医院之间的良好互动，在分级诊疗制度的背景下，创新的“一医一护”家庭医生团队建设实现了更好的优化医疗资源配置的目标，减少了全科医生非医疗时间，很大程度减少医疗资源的浪费，可以缓和医疗资源紧张的局面，这不失为一种良好的探索模式。

[参考文献]

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[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[M].北京：北京大学医学出版社，2011：5.

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[8] 梁欢澜.引入家庭医生式服务开展2型糖尿病管理效果初探[J].华中科技大学学报：医学版，2014，43（4）：471-475.

[9] 王雪松，张跃红.家庭医生式服务签约强化管理对2型糖尿病患者的干预效果研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015， 23（6）：153-155.

[10] 张敏，李虹，陈华，等.家庭医生工作室分级管理糖尿病患者的效果研究[J].中国全科医学，2014，17（35）：4202-4205.

[11] 王莺莺，全科医生团队签约服务模式在社区2型糖尿病患者管理中的效果评价[J].全科医学临床与教育，2016， 14（6）： 650-654.

（收稿日期：2018-04-09）