标准化病人在医学技能课程中的问题及对策

杨 艳，陈丽灵，陈 红，顾笑燕，吕金如

（1.南京医科大学第一临床医学院，江苏南京211166；2.南京医科大学第一附属医院，江苏南京210029）

标准化病人（Standardized Patient）简称SP，是从事非医疗工作的正常人或患者，经过特别培训后，能准确地表现患者临床病状，并根据自己的感受在专门设计的表格上记录并评估医学生的临床操作技能，充当教师向学生提出反馈意见的人员［1］。标准化病人在医学教学中承担着角色扮演、教学评估者、指导者三个身份［2］。近年来，我国的许多医院和高校都开展了标准化病人的招募和培训工作，SP在病史问诊、体格检查、医患沟通、临床诊疗思维的培养和考核中发挥了重要的教学辅助作用。但是，SP在高校应用质量评价如何鲜有讨论，并且国内缺乏相关的专业培训机构，如何选择和培训一批有质量的标准化病人是这一创新教学手段目前面临的一个重要课题［3］。

本文将采用问卷调查方式讨论SP在学生中应用反馈情况，找出SP存在问题、分析问题，并提出相应的建议，为进一步规范标准化病人培训提供帮助。

一、标准化病人在我校医学技能课程中的应用效果

南京医科大学在2006年开展标准化病人的培训工作，将其应用于临床教学中，收到了满意的效果。为了解SP在教学中的应用反馈情况，本文对2014级七年制学生进行了满意度调查，其中发放问卷240分，有效问卷232份，调查结果为规范SP培训提供宝贵意见，从而提高医学教学质量。

调查结果显示（见附表），绝大多数学生对SP是有需求的，对于SP在体格检查中的配合程度比较满意，并且希望SP在体格检查实验课中能够给予指导和纠正，有半数学生比较满意SP在问诊和体格检查中给予的反馈以及对SP考核评分。以上数据表明，在教学指导、教学反馈以及考核评价方面，SP还需要一定的提升空间。

附表 南京医科大学232名学生对标准化病人意见调查［人（%）］

二、标准化病人应用过程中存在的问题

（一）SP自身条件的制约。

我校SP大多来自企业退休职工，有其自身条件的制约：（1）年龄较大，学习能力较慢，在培训中显得难度较大；另外，在考核中，年龄因素导致他们在长时间的问诊和查体结束后很难准确回忆考核要点，而高强度的考核过程也使他们的身体不堪重负。（2）由于SP来自非专业人士，所以往往表现出标准化病人脱离临床，表演不够鲜活等不足［4］。（3）SP队伍不稳定因素存在：调查中，我们发现，每年都会有少数SP因个人、家庭、社会等因素离开学校，因此学校必须不断招募、培训新的SP，导致不仅严重影响了SP事业的持续发展，也因重复培训，造成培训成本增加。

（二）SP在教学中存在的问题。

为了更加准确地了解SP教学效果，我们采取了跟班听课及课后反馈，调查显示由于专业知识的薄弱，导致无法充分地发挥SP应有的“教育者”和“评估者”功能，很难达到专业SP的教学效果。具体问题如下：（1）标准化病人在体格检查实验课中，除了要扮演病人的角色，还需要对学生进行指导教学。我们发现在对医学院学生进行体格检查教学中，由于医学基础不牢固，往往会出现错误阳性体征表现以及病理反射，容易会让学生产生混淆。而且，SP的教学指导能力参差不齐，有些尚不能指出学生操作中的明显错误。（2）体格检查教学结束后，标准化病人作为教学的参与者和指导者，需对学生的查体过程做出正确的评价，逐一指出其错误和不足之处，配合教师完成教学任务［2］。但从现状来看，SP提供有效反馈的能力存在欠缺，从本次调查结果显示SP反馈的完整性和正确程度为52.16%。有文献表示如何最经济有效地培训SP进行合格的、具有积极意义的点评，尚为空白［5］。（3）在问诊过程中，有些学生不能把握主诉，不分主次东问一句西问一句，问诊内容与SP扮演的疾病无关，然而SP却不能及时正确引导，SP不能就病史采集过程中与疾病相关的内容进行有效应答，导致问诊内容几乎无效。

（三）SP考核客观性的缺乏。

我校标准化病人介入的考试，通常由SP和考官共同评分，记录考试者的病史问诊及体检操作情况，最终的成绩是这两部分分数综合评定而得出的，尽管SP受过专业培训，但每个SP理解的程度不同、对考试者进行观察及测评的时间又较短，这就使得这一综合分数有一定误差。并且，由于统一的考核标准缺乏，SP在考核过程中的主观因素对考生的考核结果影响较大，考核有失客观性。

三、SP存在问题的解决对策

（一）培养学生标准化病人。

有资料显示，使用学生标准化病人更具有优势［6］。我国医学院学生多、SP需要量大，招募培训SP需要投入的经费较多，这是阻碍SP广泛应用的重要因素，而以学生为招募对象的SP则为这个问题找到了出路，不仅减少了教育经费的支出，还明显缩短了培训时间［7］。在高洁［8］等人进行的对照研究中，经SSP强化培训的教学组问诊、病史采集及临床检体技能考核成绩均高于普通教学组。缪捷［9］等认为相对于松散的社会人群，在校学生更便于集中管理和培训，可控性好；并且有利于增强SSP的学习热情和临床技能。

（二）加强SP教学指导和评估能力。

加强对SP的培训工作及质量控制是保证教学质量与考核质量的关键［10］。Walker等［11］认为 SP对学生正确的指导反馈，决定了SP的整体质量。因此，SP反馈能力的高低，在一定程度上影响了医学生教育的水平和成效，但是目前国内研究尚缺乏对提高SP反馈能力培训方法的探讨。

有资料表明［12］，SP培训课程应重视对学生问诊、查体内容和技巧提供反馈信息能力的培训，按评分标准指出学生哪些资料收集到了，哪些遗忘了，体格检查方法是否正确并适时指导学生应该怎么做。另外，SP培训还应重视评估能力的培训，考核中需制定详细的评分项目和标准，SP结合学生接诊的实际情况和评分标准及亲身感受进行评分，反馈学生病史采集中遗漏的内容及在人际交流中的不足，为评价学生学习提供了逼真且全面的临床过程和真实感受，而且可以指导学生如何观察患者、安慰患者，确实做到换位思考，从而取得其信任。

（三）统一标准化病人培训标准。

SP在我国医学教育中已有20年历史，各大高校纷纷应用SP临床实验教学，但目前各个院校仍然根据自身需要自行确定其应用及评判标准，缺少一个行业内公认的、统一的标准。标准的缺失不利于SP教学水平的提高，同时也会降低社会对SP应用有效性的判断，从而阻碍对SP建设和应用的进一步发展［13］。

国外SP已广泛应用于临床教学，发展较成熟，我国可借鉴国外医学院校经验，建立专业的SP培训机构，制定统一规范的培训制度与考核评价体系，在质量控制方面，需要对SP的教学质量进行持续的监测和评估，各高等医学院校之间应该制定一个行业内公认的、统一的SP质量评价工具，促进SP队伍的建设与完善，最终达到提高SP教学质量的目的。