图片交换沟通系统护理对孤独症儿童沟通能力的影响

张桂香, 朱 萍, 蔡 盈

(江苏省徐州市儿童医院 儿保科, 江苏 徐州, 221006)

孤独症又称自闭症，是以不同程度的语言沟通障碍、社会交往障碍及行为模式重复刻板为主要特征的一组广泛性发育障碍综合征，也是临床常见的儿童发育异常疾病之一，发病率已达0.6%, 且近年来发病率呈逐年上升趋势[1]。沟通能力障碍是孤独症儿童的显著特征之一，沟通能力受限会导致儿童的心理发育及生活学习被严重影响，不能适应社会，给家庭和社会带来沉重负担[2]。因此，提高孤独症儿童的沟通能力是当前孤独症治疗与护理的主要目标。图片交换沟通系统(PECS)是常见的辅助沟通方式之一，具有操作性强、效果显著的优点[3]。本研究探讨了图片交换沟通系统护理对孤独症儿童沟通能力的影响，以期为孤独症儿童的临床护理提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2017年8月于本院就诊的76例孤独症儿童作为观察对象。纳入标准: ① 符合2009年第4版美国《精神障碍诊断和统计手册》中关于孤独症的诊断标准[4]; ② 孤独症儿童行为量表(ABC)评分67分以上; ③ 无语言交流能力; ④ 具有图片、实物认知能力; ⑤ 监护人意识清楚，可配合干预; ⑥ 征得本院医学伦理委员会同意; ⑦ 儿童监护人签署知情同意书。排除标准: ① 染色体异常; ② Asperger综合征; ③ 脆性X综合征; ④ 精神发育迟缓; ⑤ 其他与孤独症相关的精神疾病; ⑥ 中途退出者。采用随机数字表法将患儿分为观察组与对照组，各38例。观察组中，男21例，女17例，年龄2～9岁，平均(4.47±2.17)岁; 对照组中，男22例，女16例，年龄3～9岁，平均(4.52±2.33)岁。2组患儿基础资料对比，差异无统计学意义(P>0.05) ,具有可比性。

1.2 护理方法

对照组: 采用基础护理，包括人际交往、语言交流、生活技能、行为矫正、家庭延续护理等内容，对本组儿童每天进行2～4 h干预，且持续干预6个月。

观察组: 在对照组基础上予以图片交换沟通系统护理，评估孤独症儿童的实际情况，制定个体化护理计划，帮助其建立有效的沟通技能。PECS护理分为6个阶段: 第1阶段为以物换物，训练儿童看到想要的东西时，使用图片与护理人员进行交换; 第2阶段为增强主动性，护理人员可通过多种措施来加强孤独症儿童的沟通主动性和沟通持续性; 第3阶段为辨别图片，此阶段护理人员需要帮助孤独症儿童学会区分不同图片，通过选择对应图片交换对应东西; 第4阶段为句式结构干预，护理人员应指导孤独症儿童通过“我想要”“我看到”“我听到”等特殊结构的句子进行沟通; 第5阶段为表达需求，指导儿童学习主动提出要求，并且能够回答想要的东西，扩大其词汇量，以提高其沟通准确性; 第6阶段为学习评估，护理人员主要训练儿童回答“这是什么”“你有什么”“看到什么”等问题，并能够主动提出要求并进行评论。PECS护理由1名护理人员和1名家长共同进行，因此护理人员需对家长进行PECS护理相关知识的培训，并指导其干预方法。PECS护理为每天30 min, 每周进行5 d ,持续干预6个月。

1.3 观察指标

① 采用心理教育量表(PEP-3)评估2组儿童干预前、干预6个月后的心理发育情况，包括肢体能力、沟通能力、行为模式3个维度，评分与心理发育情况呈正相关性[5]。② 采用识别面部表情、情绪情境评估2组儿童干预前、干预6个月后的情绪认知能力，护理人员可要求儿童将面部表情、情绪情境图片与高兴、伤心、生气配对，每张图片测试2次，正确为1分，错误不计分[6]。③ 采用孤独症沟通量表评估患儿干预前、干预6个月后的沟通能力，包括对他人反应、引发沟通、交谈技巧3个维度，评分与沟通能力呈正相关性[7]。④ 采用自行设计的调查问卷评价家长对护理模式的满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意, 90～100分为非常满意, 70～<90分为满意, 60～<70分为一般、<60分为不满意，满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 面部表情、情绪情境图片配对情况

干预前, 2组儿童的面部表情、情绪情境的图片配对正确得分对比，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后, 2组儿童的面部表情、情绪情境的图片配对正确得分显著高于干预前(P<0.05), 且观察组儿童面部表情、情绪情境的图片配对正确得分显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组儿童面部表情、情绪情境图片配对情况对比 分

与干预前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.2 PEP-3评分

干预前，2组儿童的沟通能力、肢体能力、行为模式评分对比，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后，2组儿童的沟通能力、行为模式评分均显著高于干预前(P<0.05), 且观察组的沟通能力、行为模式评分显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组儿童PEP-3评分对比 分

与干预前比较 ,*P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.3 沟通能力

干预前, 2组儿童对他人反应、引发沟通、交谈技巧评分对比，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后, 2组儿童对他人反应、引发沟通、交谈技巧评分均显著高于干预前(P<0.05), 且观察组儿童对他人反应、引发沟通、交谈技巧评分评分显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组儿童沟通能力对比 分

与干预前比较, *P<0.05; 与对照组比较，#P<0.05。

2.4 家长满意度

观察组儿童家长对护理模式的满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组儿童家长满意度对比[n(%)]

与对照组比较 ,#P<0.05。

3 讨 论

沟通作为人类社交的基础，是人类日常生活的基本技能，也是帮助人类参与社会生活以及实现自我人生价值的一种重要能力[8-9]。沟通能力障碍是孤独症儿童最常见的临床特征，部分具有语言能力的儿童不能表达出正确、实用的语句，交流有效性低[10]。大多数孤独症儿童除存在语言沟通障碍外，还存在非语言沟通障碍，语言理解和表达能力差，主要有构音异常、语言发育迟缓、语言重复等症状[11]。PECS是以图片交换为基础的辅助沟通方式，是针对孤独症人群及其他沟通能力低下人群设计的，能够综合应用行为分析法和结构化教学法，通过语言示范、刺激沟通主动性来提升孤独症人群的沟通与表达能力[12]。研究[13]表明，孤独症人群的信息加工具有视觉偏好，而PECS是利用图片或者实物来指导孤独症人群进行沟通，能够有效利用其学习特征及视觉偏好特点，尤其适合孤独症人群。周子琦等[14]研究结果显示, PECS干预能够有效提高孤独症儿童的近期沟通能力和社会交际能力。刘向丽[15]研究结果也提示, PECS干预能够通过图片交换增强孤独症儿童的沟通的主动性，从而促进其语言发育。而刘敏等[16]研究结果表明, PECS干预可以促进孤独症儿童正确理解和表达情绪，提高其感知和社交方面能力。

本研究结果显示，干预后观察组儿童对面部表情、情绪情境的图片配对正确得分显著高于对照组(P<0.05), 提示PECS护理能够有效提高孤独症儿童的情绪理解能力。这是由于PECS护理是通过分析孤独症儿童实际情况后为帮助其克服语言障碍而制定的干预方式，共有6个干预阶段，第1阶段以物换物、第2阶段增强主动性、第3阶段辨别图片、第4阶段句式结构干预、第5阶段表达需求、第6阶段学习评估，干预措施与儿童情绪紧密结合，投其所好，且使用的材料直观形象，在干预过程中能够激发孤独症儿童的表达需求，增强表达意愿，形成参照的习惯，能够更好地观察图片情景，理解情景和他人情绪[17]。

从表2可知，干预后观察组的沟通能力、行为模式评分显著高于对照组(P<0.05), 说明通过PECS护理，孤独症儿童心理发育水平明显提高，其语言表达、行为模式都得到有效改善。这是因为PECS护理通能够帮助孤独症儿童通过图片循序渐进地表达自身想法及意愿，鼓励儿童主动与他人沟通，并主动回答评论问题，能够提高孤独症儿童的语言表达能力和生活适应能力，提升其心理发育水平[18]。

从表3可知，观察组儿童对他人反应、引发沟通、交谈技巧评分显著高于对照组(P<0.05), 提示PECS护理可以增加孤独症儿童对他人反应的次数，帮助其学习交谈技巧，提高沟通能力。这是因为PECS护理是以图片辅助语言完成信息交换，在干预过程中通过延缓提示、实物提示替代、后延性连锁等不同行为教学方法指导孤独症儿童完成图片交换沟通交流，能够帮助孤独症儿童完成主动的沟通交流，并能够对相应问题作出回答，从而提高沟通能力[19-20]。此外，本研究结果显示，观察组家长对护理模式的满意度显著高于对照组(P<0.05), 表明孤独症儿童及家长对PECS护理模式的满意度更高。

综上所述，图片交换沟通系统护理能够有效改善孤独症儿童的情绪认知能力以及情感表达能力，提高其沟通能力及社会交际能力，促进其社会性发展，家属满意度高，值得在临床推广使用。