62例骨科患者手术部位感染费用消耗分析

缪玉秀, 许 蜜

(湖北省仙桃市第一人民医院 感染管理办公室, 湖北 仙桃, 433000)

手术部位感染(SSI)增加了患者的临床经济负担，且与再次手术和入院、入住ICU风险、延长住院时间、增加病死率等相联系, SSI患者与非SSI患者相比，成本上升34.00%～226.00%, 住院时间延长48.00%～310.00%[1]。医院感染所造成的费用增加包括直接费用和间接费用。直接费用主要表现在医疗费用消耗增加，包括床位费、诊疗费、手术费、护理费、住ICU费用、药物费用、化验费、放射，检查费等以及因医院感染加重基础 疾病所增加的基础疾病诊疗费用等[2]。手术患者术后感染延长了住院时间，增加医疗费用，浪费医疗资源。随着医改的深入，单病种付费已成为一种趋势，患者发生手术部位感染后，付费限额外的医疗费用消耗均需要医院自行承担。不同地区的患者发生手术部位感染所造成的医疗费用消耗不同。本研究对骨科患者手术部位感染所造成的医疗费用消耗进行了探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象所在的医院是三级综合医院，开放床位1 504张。2个骨科病区，开放床位108张。3年共收治骨科患者11 333例次，骨科手术患者5 885例，手术数6 535例次。从规模和技术水平上具有代表性。通过感染实时监控系统调取2015年1月1日—2017年12月31日骨科手术患者5 885例次，其中手术部位感染78例次，依据以下条件从同期住院未发生SSI的患者中进行配对选择对照组对象。配对标准: 2组患者的性别相同、年龄接近(±5岁)，主要诊断、手术名称、手术类型(急诊/择期)、切口类别相同; 首先以手术名称相同进行匹配，其次以疾病诊断相关分类相同进行匹配，当2组均不符合时，舍弃该病例; 多科治疗、死亡病例不纳入研究对象。根据配对条件按1∶4配比。观察组62例，男41例，女21例，年龄9～86岁，平均(52.71±14.87)岁; 对照组248例，男164例，女84例，年龄8～82岁，平均(52.24±13.75)岁。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 诊断标准

SSI诊断标准按照原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》进行手术部位感染的诊断。

1.3 费用类别

按病案首页系统自动提取的患者固定费用分类，记录每位患者的住院总费用、综合医疗服务类费用(一般医疗服务费+一般治疗操作费+护理费+其他费用)、诊断类费用(病理诊断、实验室诊断、影像学诊断费、临床诊断项目费)、临床物理治疗费、手术治疗费(麻醉费和手术费)、总药费、抗菌药物费用、耗材类费用。

1.4 研究方法

利用感染实时监控系统导出2015年1月1日—2017年12月31日所有骨科手术住院患者的信息，包括病案ID号、住院号、患者姓名、性别、年龄、手术编号、手术名称、手术诊断、手术时间、手术时长、手术类型(急诊/择期)、麻醉、ASA评分、切口分类、位置、愈合、NNIS分级、医院感染、手术部位感染、入院诊断、入院时间、出院诊断、出院时间、住院日数等。用Excel表按配对条件筛选出观察组和对照组患者信息，利用雕龙病案管理系统导出2组患者的住院费用。根据SSI的诊断标准，将有植入物手术1年内发生手术部位感染患者的住院时间和费用累计。已匹配的SSI感染组中，有13例患者因手术部位感染二次入院。比较2组患者的住院总费用、各项分类费用、住院日数和抗菌药物费用，分析骨科不同手术类型SSI的医疗费用损失，根据不同手术类型的感染率，估算由于手术部位感染给医院造成的医疗费用消耗。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0对数据进行分析，计量资料经正态性检验不服从正态分布，故用中位数(M)来描述其平均水平，用四分位数间距(QU-QL)来描述其变异水平，组间比较采用配对设计资料的Wilcoxon符号秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者住院总费用与分类费用比较

观察组住院总费用中位数为41 555.41元RMB, 高于对照组的23 763.45元RMB, 比较差异有统计学意义(P<0.05)。分类费用中, 2组患者的综合医疗服务类费用、诊断类费用、手术治疗费、耗材类费用等7项费用差异均有统计学意义(P<0.05), 平均每例骨科手术部位感染患者医疗费用消耗为17 791.96元RMB, 损失金额前3位依次是西药费4 651.96元RMB、耗材类 费用3 525.75元RMB和综合医疗服务类费用3 357.10元RMB。见表1。

2.2 不同手术类型的SSI患者住院总费用与成本支出增加率比较

不同手术类型的SSI感染组与对照组医疗费用比较，耗费金额排名前3位依次是股骨组、椎体组、合并软组织开放性损伤组，医疗费用消耗 分别为34 988.76元RMB、26 726.79元RMB、21 304.67元RMB, 差异有统计学意义(P<0.05)。按费用支出增加百分比排名，前3位是合并软组织开放性损伤组、股骨组、其他组，依次是250.00%、116.00%、96.86%。见表2。

表1 2组患者住院费用中位数比较 元RMB

与对照组比较, **P<0.01。

2.3 不同手术类型的SSI感染率

2015年1月1日—2017年12月31日骨科病区共收治手术患者5 885例，手术6 535例次, SSI 78例，取内植入物手术没有发生SSI, 不同类型的骨科手术感染率不同，每年因SSI增加的医疗支出为44.48万元RMB。SSI感染者住院日中位数为33 d, 对照组为14 d, 骨科病区每年因SSI减少收治患者34例，从而减少的医疗收入为80.79万元RMB。SSI感染造成的医疗费用消耗每年约125.27万元RMB。见表3。

表2 2组不同手术类型患者的医疗费用中位数比较 元RMB

与对照组比较, **P<0.01。

表3 不同手术类型的手术部位感染率[n(%)]

*不含该部位的内植入物取出术

3 讨 论

3.1 不同手术类型的SSI患者治疗费用多消耗

骨科带内置物Ⅰ类手术切口感染问题一直是骨科医学界关注的焦点，感染一旦发生，后果严重，可出现切口皮肤坏死、钢板及骨质外露、骨不连、慢性骨髓炎，治疗难度很大[3-4]。根据《医院感染诊断标准》，骨科内植入物术后1年内发生的感染均为手术部位感染，本研究观察组病例中因SSI需再次手术治疗13例。脊柱内固定术后早期切口深部感染的诊断较为困难，浅层感染的患者表现为手术切口周围疼痛、肿胀、局部皮温升高，伴或不伴渗出，一般不出现全身症状和体征，切口深部感染可表现为渗出、压痛等局部症状，无局部症状者只能依据全身症状及实验室检查指标做出推测性诊断[5]。田耘[6]研究，脊柱内固定术后通过全身支持治疗、抗生素的应用、感染伤口的局部置管冲洗或负压封闭引流、感染后局部内固定物的处理，大部分可在保留内固定的同时治愈感染。早期诊断不明确、治疗方案的复杂性是椎体手术SSI感染者费用较对照组高出26 726.79元RMB的主要原因。开放性软组织损伤根据损伤程度可分为Ⅲ型，此型损伤易导致感染、组织坏死、血管神经继发损伤、骨髓炎等并发症[7]。合并软组织开放性损伤的骨科患者，多为污染伤口、清创治疗与反复换药，甚至再次手术，以及反复进行感染相关的检验检查，住院时间延长，从而增加了西药费、综合服务类费用、耗材类等费用[8]。各种原因导致医疗费用消耗增加幅度排在首位，合并软组织开放性损伤的SSI患者是对照组费用的2.5倍，平均增加21 304.67元RMB。

对股骨相关的SSI病例分析，观察组较对照组增加的费用为34 988.76元RMB，在不同手术类型的分组比较中，医疗费用消耗最高，分类费用中发现主要原因是耗材类费用和综合服务类费用，与住院时间最长有关。

在针对SSI的外科治疗方案研究中，可以看出，大部分的临床医师选择清创同时留置引流管(可能包括冲水管)，目前很多人提出在治疗感染时尽可能保留内固定，特别是脊柱疾患的患者[9]。反复的清创和再次手术、抗菌药物的治疗是使SSI患者痊愈的治疗方法，故SSI感染者与对照组分类费用中增加前3位依次是西药费4 651.96元RMB、耗材类费用3 525.75元RMB和综合医疗服务类费用3 357.10元RMB。增加的西药费用与程琳芝的研究结果一致，SSI感染者抗菌药物费用是对照组非SSI者的2.25倍。与国外研究显示结果一致，感染组抗生素的费用大约是对照组的2倍[10](感染组为15 801.00美元，对照组为7 091.00美元)。

3.2 SSI病例的医疗费用消耗巨大

骨科SSI观察组较对照组增加了19个住院日，对于年手术量接近2 000台的骨科病区, SSI导致医疗成本增加; 同时每年会减少骨科患者的收治，因SSI导致的医疗成本消耗每年达125.27万元。

3.3 医改控制费用不能降低SSI的医疗费用消耗

外科手术部位感染(SSI)是指围术期(个别情况在围术期后)发生在切口或手术深部器官或腔隙(如切口感染、脑脓肿、腹膜炎)的感染。SSI约占全部医院感染的15.00%, 占外科患者医院感染的35.00%～40.00%[11], 骨科手术因为往往需要使用内固定器械固定骨、肌腱等组织，导致人工植入物进入身体，更容易导致感染的发生。SSI可造成巨大直接经济损失，通常SSI患者的住院费用约为无SSI患者的2倍[12]。本研究中，感染者的住院费用是无SSI患者的1.75倍，程琳芝等[13]研究为1.57倍，赵进良等[14]研究结果为2.06倍。Leaper等[15]的综述结果显示SSI导 致住院时间延长所产生的费用为1 862.00～4 047.00欧元，一般以2 000.00欧元进行估算。本研究中感染组与对照组相比平均增加费用23 763.45元RMB, 程琳芝等的研究为15 962.30元RMB, 赵进良等的研究结果为23 544元RMB。本研究结果与赵进良研究结果的基本一致，与程琳芝的研究结果差别较大，说明地区不同、时间不同, SSI感染者比无SSI患者支出的费用不一样，与当地医改政策及历年患者平均费用都有很大的关系。近几年，国家医改政策实行了医保总额控制，倾向于单病种付费。医改试点医院的患者例均费用增加不得超过上年的10.00%, 本研究中的医院为全国首批县级综合医院医改试点的311家医院之一，骨科病区住院患者连续3年患者例均费用及住院时间都持平，但骨科SSI患者的医疗费用消耗却与赵进良研究的重庆地区2011—2013年的医疗费用消耗相同，说明医院应加大医院感染控制成本的投入，减少SSI的发生，从而才能有效减少患者的例均费用。

不同感染风险指数SSI发病率不一样，在进行医院感染防控时，管理者总是希望用最少的成本投入得到最大的收益。骨科病区医院感染防控的重点是减少SSI部位的感染，保障患者安全。通过对SSI患者的医疗费用消耗分析，可以知晓骨科手术部位感染防控的重点人群。