精细化护理模式应用于骨科手术患者的有效性分析

刘 茜, 殷蕊菊

(1. 陕西省汉中市人民医院 骨科, 陕西 汉中, 723000;2. 西安医学院附属汉江医院 普外一科, 陕西 汉中, 723000)

近年来，随着人口老龄化进程加速，老年骨科手术患者也日益增多，而骨科手术常采用钢钉、假体及钢板置入来恢复患者的正常功能[1], 高龄骨科手术患者的组织与器官退行性变化更严重，手术时间也相对延长，会增高切口感染的概率，并降低手术整体成效，因此提高骨科护理管理质量具有重要的临床意义[2-3]。骨科手术室工作繁忙、节奏快，患者病情复杂多变，因此医护人员需提高骨科手术室的管理质量。有研究[4]显示，手术室护理干预可降低骨科、神经外科、泌尿外科、妇科手术部位感染率及总感染率，另有报道[5]显示，手术室皮肤管理可预防骨科患者发生压疮。精细化管理是将医院内管理执行者及执行过程严格依据规范化要求，精益求精、细致周详地力求做到完美的过程[6], 而精细化护理模式正是基于这一原则的护理模式，但关于其在骨科患者手术室护理中的应用效果尚较少报道。本研究探讨了精细化护理模式应用于骨科手术室患者中的有效性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月—2017年8月本院180例骨科手术患者作为研究对象，纳入标准: ① 符合人民卫生出版社第7版《外科学》中相关骨科疾病诊断标准，经X线检查并结合症状、体征等确诊; ② 知情同意本研究并签署知情同意书，且本研究征得本院医学伦理委员会批准; ③ 患者意识清晰，可正常交流，具备独立思考能力，同时无骨科手术禁忌证。排除标准: ① 合并先天性心、肝、肾等重要脏器疾病或原发、继发性痴呆; ② 意识不清晰，存在手术禁忌证、传染病史及自身免疫系统疾病者; ③ 家属不配合参与本次调查。将180例患者随机分为观察组和对照组，各90例。观察组男55例，女35例; 年龄35～63岁，平均(49.10±5.07)岁; 手术类型为关节置换术36例，脊柱手术24例，闭合性骨折手术10例，其他20例。对照组男52例，女38例; 年龄34～65岁，平均(49.16±5.01)岁; 手术类型为关节置换术35例，脊柱手术24例，闭合性骨折手术12例，其他19例。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组：采用常规护理，对骨科手术室医护人员进行骨科感染知识讲座及指导，术后观察患者四肢血运及手术肢体活动情况，或为患者垫软枕，指导其术后5～10 h饮少量水以促进肠道蠕动，同时密切观察手术切口引流情况(引流液的颜色、性质、量)，术后开展必要的康复训练。

1.2.2 观察组：实施精细化护理模式干预: ① 术前风险因素评估及培训。术前护士全面查看患者疾病史，评估其文化层次及对新内容的领悟力，确定术前风险因素，为后续制定精细化护理内容奠定基础。同时进行骨科感染相关知识培训，主要内容包括手术室预防感染硬件的更新、手术室医护人员预防感染的知识培训、强化骨科感染意识，养成谨慎、细心的工作习惯，如反复核对医师口头医嘱以免执行出错，进行手术器械准备及消毒等操作时反复检查核对等。② 术前护理。护理人员充分利用床旁治疗机会，以诱导发问形式了解患者心理状况，以鼓励、积极、劝导等心理学方法站在患者立场上考虑，引导患者诉说内心负性情感，对于情绪波动者可指导其开展腹式呼吸训练，并在术前1 d举办1次座谈会，以精美幻灯片与动态视频向患者介绍疾病基本知识与手术流程，阐述术中相关配合事宜，纠正其对手术的错误认知。③ 术中精细化管理。采用内外交换车送患者入手术室，所有手术室物品也用特质交换车运送，进入手术室内医师、护士及患者家属均更换手术室规定的清洁衣裤，穿戴口罩与鞋帽，术中护士密切观察患者各项生命体征变化，依据细微肢体动作评估患者主观感受，并合理调整输液速度，加强生命体征监测，一旦出现面部肌肉抽动、全身躁动不安等行为时适度按压患者双手末梢指关节。④ 术后护理。手术结束，及时清除污染的手术器械与敷料，减少污染源，同时监测患者各项生命体征，注意保暖，避免低温诱发心肌缺血等并发症，及时检测患者尿量，在其骨突隆处垫放海绵垫，避免皮肤及神经因长期受压引起二次损伤，此外注意观察手术切口，了解切口有无红肿热痛现象，保证敷料干洁，定期进行伤口换药，换药操作时注意严格遵守无菌操作规范，避免伤口感染，发现异常应及时汇报主治医生并对症处理，同时每天为患者翻身拍背，每2 h进行1次，保持床单清洁，预防压疮，指导患者深呼吸及有效排痰方法，必要时予雾化吸入治疗，对排痰无力者予以吸痰治疗，避免坠积性肺炎。⑤ 术后关怀。充分调动家属积极性，指导其给予患者更多的支持、鼓励、情感安抚，并在日常生活中融入人性化元素，提升其治疗信心[7]。

1.3 观察指标

⑴ 手术情况: ① 手术效率，主要评估手术准备时间、接送时间、手术时间。② 手术疗效: 有效，指手术成功，手术时间缩短，未发生术后感染; 无效，指手术失败，手术时间未缩短甚至延长，术后发生感染。有效率为有效例数占总人数的百分比。⑵ 干预前后护理质量评分、汉密顿焦虑自评量表(HAMA)及简化McGill疼痛量表评分: ① 护理质量采用自行设计的护理质量问卷进行调查，包含护理配合、卫生消毒、护理记录、手术环境、器械管理，采用Likert4级评分法，满分140分，得分越高表示护理质量越好。② HAMA量表共含14个条目，每个条目按症状由轻至重计1～4分，满分14～56分，得分≥14分为有焦虑。③ McGill量表包含疼痛分级指数(PRI)、目测类比定级法(VAS)、现有疼痛强度(PPI)3部分，满分分别为45、10、5分，总分=PRI+VAS+PPI评分，为60分，评分越高表示疼痛越严重。⑶ 干预前后生存质量: 采用世界卫生组织生存质量测定简表(WHOQOL-BREF)进行评估，包括心理功能、生理功能、社会关系、独立性4项，每个维度总分0～100分，得分越高生存质量越好。⑷ 术后3个月切口感染、压疮等并发症情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 手术情况

观察组的手术效率、手术疗效指标均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01), 见表1。

表1 2组手术情况比较

与对照组比较, **P<0.01。

2.2 干预前后护理质量、HAMA、McGill评分

干预前, 2组间各评分差异无统计学意义(P>0.05); 干预后，观察组护理质量、HAMA、McGill评分均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组干预前后护理质量、HAMA、McGill评分 分

与干预前对比, **P<0.01; 与对照组比较, ##P<0.01。

2.3 生存质量

干预前, 2组间生存质量评分差异无统计学意义(P>0.05); 干预后，观察组的WHOQOL-BREF评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组WHOQOL-BREF评分比较 分

与干预前对比, **P<0.01; 与对照组比较, ##P<0.01。

2.4 并发症比较

干预后，观察组的并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01), 见表4。

3 讨 论

骨科为临床外科系统重要的业务科室，接诊的大多数患者病情较复杂，这给医务人员带来了极大挑战。手术是目前治疗骨科患者的重要措施，但其属于创伤性操作，术后患者需较长时间来促进机体预后康复，同时骨科患者常起病突然，加上剧烈躯体疼痛诱发的情感焦虑，均会降低治疗依从性，此外大多患者因缺乏正确的医疗认知，将会践行不恰当行为，进而增加术后相关并发症，因此骨科患者的相关护理是临床重点工作[8-9]。手术室作为医院内实施有创操作的重要科室，其感染控制情况与预后恢复水平有密切关系，因其工作特殊性，手术室医护人员每天面对各种急症、重症，工作环境相对紧张、节奏快，尤其是骨科手术量大、时间长且呈开放性、有视觉冲击力的伤者较多，危重症者也较多，若处理不当可引起切口感染、压疮等并发症，因此提高骨科手术室患者的护理质量有重要意义[10-11]。精细化护理模式是目前新兴的护理工作模式，医护人员除加强对患者自身的关注外，还综合考虑其所处环境、心理状态、物理因素等对疾病康复的影响，以期提高手术质量，改善护患关系，促进患者康复[12]。有研究[13]证实，精细化护理模式应用在剖宫产产妇中对加快康复及提升产科护理质量有明确效果，但目前该护理模式在骨科患者手术中的应用尚较少。

表4 2组并发症情况比较[n(%)]

与对照组比较, **P<0.01。

本研究结果显示，观察组手术情况优于对照组，表现为手术准备时间、接送时间、手术时间缩短，手术治疗有效率提高，表明骨科手术室患者采用精细化护理模式可明显提高手术效率及手术疗效，这与李丽娥等[14]研究中精细化流程管理有助于提高手术室护理管理满意度、护理质量及手术效果的结论相符。分析原因，主要是由于精细化护理模式通过将工作做到精细化，要求医护人员及时、准确、谨慎地进行护理工作，严格按照各项制度及流程执行，在避免漏洞与失误的基础上增强可操作性，提高工作效率，继而提高了效率及疗效[15]。本研究中观察组手术疗效为98.89%, 有1例无效，考虑与患者依从性、配合度差或其耐受性不足等有关。本研究还显示，观察组干预后护理质量评分、HAMA、McGill、WHOQOL-BREF评分均优于对照组，这与张改欣等[16]研究结果相似。由此说明，实施精细化流程管理，对医疗过程进行优化，并根据手术室实际情况，以患者为中心，制定不同的、行之有效的精细化流程管理方案，可缓解患者焦虑、恐惧心理，保持良好睡眠状态，使生理、心理达到平衡，有助于加快患者康复进程，而常规护理一般以疾病为中心，多忽略患者主观感受，因此护理质量相对较差[17-18]。此外，本研究显示术后3个月观察组并发症显著少于对照组，这与刘心[19]研究结果基本一致。精细化护理模式中，术前全面评估患者在诊疗过程中可能遇到的潜在风险问题，并以此为契机在手术全程开展针对性细节干预，继而减少风险因子，可为患者病情康复制造前提条件，因此观察组患者的术后并发症风险显著降低[20-21]。

综上所述，将精细化护理模式应用于骨科手术患者中，能明显提高手术效率、手术疗效、护理质量，减轻患者焦虑感、疼痛度并降低切口感染等并发症风险，改善患者术后生存质量，值得在临床推广实践。