尿激酶对老年肿瘤患者输液港封管效果的研究

曹 静, 李雁飞

(南京医科大学第一附属医院 老年消化科, 江苏 南京, 210029)

完全植入式静脉输液港是一种完全植入的血管通道系统，可为患者提供长期的静脉血管通道，简称为输液港(PORT)[1], 优点为一次植入，留置时间可长达19.2～38.5年[2], 保证了肿瘤患者化疗方案安全、按时进行。本科多为老年肿瘤患者，患者血管弹性差，多有硬化。在输液港留置使用期间最关键的问题是预防导管渐进性堵塞，而预防的关键是充分冲管和正确封管[3]。目前，国内已有针对末端开口输液港在连续输液期间使用 FLUSH和肝素盐水封管效果的研究[4], 结果显示2种封管液的封管效果差异无统计学意义。但是就末端开口输液港在输液间歇期使用肝素盐水及尿激酶封管的效果及差异，尚无相关报道。本研究就老年肿瘤患者连续输液期间和化疗结束间歇期，分别采用肝素和尿激酶封管，比较静脉输液港封管效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月—2017年5月在本院住院植入输液港行输液治疗的符合纳入和排除标准选取置入PORT 的老年肿瘤患者70例。纳入标准: ① 年龄大于60岁; ② 需长时间进行静脉输液，留置PORT 者; ③ 均为肿瘤需间歇输液治疗者。排除标准: ① PORT置管时穿刺失败，或多次穿刺者; ② 输液时发生液体外渗者; ③ 对尿激酶和肝素过敏者; ④ 合并严重糖尿病，或既往有经静脉化疗病史等血管状况不佳者; ⑤ 置管部位既往有血管外科手术史、血栓及皮肤破损者。按入院先后顺序进行编号，按奇偶数分为观察组和对照组各35 例。观察组男24 例，女11 例，年龄(68.27±2.05)岁; 对照组男21例，女14例，年龄(69.27±2.67)岁。2组患者置管时均由有PORT置管经验丰富的医生在B超下1 次完成操作，置管部位均为颈内静脉，均是国美德康公司生产的管径6.5 CF的末端开口式植入式静脉输液港。2组患者在年龄、性别、诊断、导管头端位置、凝血功能、连续输液时间及输液间歇时间、治疗方案、药物输注完毕时间方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

对照组给予PORT封管常规护理，即患者每次静脉输液毕以20 mL生理盐水脉冲式冲管后再予肝素钠稀释液(100 U/mL)10 mL 进行正压封管。观察组给予尿激酶稀释液冲管，即在患者每次化疗周期结束后(3周为1个化疗周期)，以20 mL生理盐水脉冲式冲管后再予尿激酶稀释液(浓度5 000 U/mL) 2 mL 注入PORT 导管内正压封管。具体操作步骤: 用0.9%氯化钠20 mL脉冲式冲洗导管; 用尿激酶稀释液(浓度5 000 U/mL)2 mL注入导管内，立即关闭止液夹。

1.3 观察指标

连续输液及间歇期输液前比较2 组患者堵管情况; 比较2组患者PORT感染、外渗、出血等并发症的发生率; 比较初始化疗开始、化疗3周期后凝血酶原时间(PT)值的变化; 观察置管期间不良反应发生率。依据输液港导管堵塞的分级[5]分为: 通畅，回抽回血及脉冲式静脉注射顺利; 堵塞Ⅰ级，回抽时未见回血，脉冲式静脉注射顺利, 5 mL尿激酶溶栓1～3次，回抽见回血，Ⅱ级: 回抽时未见回血，静脉注射顺利，经尿激酶溶栓处理回抽仍未见回血, X线确认导管无位移; Ⅲ级，回抽时未见回血，静脉注射有阻力, X线确认导管无位移，经尿激酶溶栓后回抽见回血，静脉注射顺利; Ⅳ级，回抽未见回血，静脉注射有阻力, X线确认导管无位移，经尿激酶溶栓处理，回抽仍未见回血，静脉注射仍有阻力, 24 h后仍无改善，予以拔管。

1.4 统计学方法

将实验所得数据用SPSS 21.0软件包进行统计学分析，计数资料用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者导管堵管率比较

连续输液期间2组患者导管堵塞率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 连续输液期间静脉输液港封管效果比较 次

2.2 2组患者间歇期导管堵管率比较

观察组导管堵塞率为2.51%, 对照组为6.83%; 2组导管堵塞率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 间歇期静脉输液港封管堵管情况比较 次

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 2组患者在感染、外渗、出血发生率比较

对照组感染1例、出血2例，无外渗患者; 观察组只有3例患者出现出血，无感染及外渗患者。2组并发症比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组化疗前以及化疗3周期后PT值比较

化疗前，对照组凝血酶原时间为(11.18±1.07) s, 观察组为(11.43±1.16) s; 化疗3周期后, 2组分别为(10.93±0.95)、(11.36±0.99) s。2组凝血酶原时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

目前，临床上肿瘤化疗中最为普遍的是三向瓣膜式输液港，其瓣膜作用虽然可以防止血液反流，减少凝固的风险，但常会导致抽回血不畅。末端开口式输液港则很好解决了抽回血不畅的问题，有利于医护人员判断导管是否在静脉内，但末端开口导管的堵塞发生率较三向瓣膜导管高[6-7]。指南和专家共识[8]指出，末端开口式导管应选择肝素盐水封管。本科常规使用100 U/mL肝素钠生理盐水封管，但临床上老年肿瘤患者仍然存在进行性堵管现象。末端开口输液港堵管原因主要为: 血液返流而造成血凝块堵塞; 封管不当及封管后病人过度活动，老年患者易发肺部感染所致的频繁咳嗽，引起上腔静脉压力过高，导致血液回流入导管引发血凝堵管; 化疗药不良反应导致患者剧烈呕吐，胸腔压力增高，使血液返流而造成导管堵塞[9]; 导管末端持续接触静脉壁时容易导致局部血栓形成; 老年及恶性肿瘤会对中心静脉导管相关性血栓的发生起到促进作用，属于独立危险因素[10-11]; 肿瘤患者机体处于高凝状态，导管作为一种异物可能刺激机体形成血栓; 化疗期间患者卧床时间延长，血流速度减缓，化疗引起的呕吐、食欲下降，导致的进食进水量减少，血液过于黏稠均为并发导管相关性血栓高危因素。

本研究结果显示，连续输液期间2组静脉输液港封管效果差异无统计学意义。而在输液间歇期，观察组堵管发生率为6.83%, 采用尿激酶封管的对照组堵管发生率为2.51%; 2组的封管效果差异有统计学意义。肝素是一种含有硫酸基团的黏多糖，通过与抗凝血酶Ⅲ结合，灭活丝氨酸蛋白酶，增强抗凝血酶的作用，从而产生阻止凝血酶形成、抑制凝血酶活性和阻止血小板聚集等多种抗凝效果[12], 没有溶解纤维蛋白的作用，对已形成的小血栓无作用，末端开口式PORT导管末端血液在导管内凝固，最后导致导管堵塞; 尿激酶临床上常用于导管血栓性堵塞后溶栓治疗，尿激酶具有抗凝、抗血栓、抗纤维蛋白溶解作用，能直接激活纤溶酶原使之活化为纤维蛋白溶解酶，使血栓中的纤维蛋白溶解进而血栓崩解，观察组采用的尿激酶稀释液(5 000 U/mL)2 mL定期导入导管，药液保留在导管中，将导管内已形成的微小血栓和导管前端包裹的纤维蛋白鞘内溶，有效清除导管内微小血栓，降低了导管堵管的发生率。

肝素稀释液作为留置导管常见封管方式，一直被临床常规使用，但有学者认为肿瘤患者整体病程长，化疗时间长，造成患者的免疫机能低下，患者处于骨髓抑制状态，血小板减少可能会加重出血倾向。而尿激酶作为常规溶栓药物，属于丝氨酸蛋白水解酶，可广泛降解全身纤维蛋白，具有抗凝功能[13-14]。使用肝素和尿激酶封管, 2者留置PORT期间导管的感染、外渗、出血发生率比较差异无统计学意义。2组化疗前以及化疗3个周期后PT值变化比较差异无统计学意义。本研究选取的样本为老年肿瘤患者，由于肿瘤患者血液系统的高凝状态及血栓形成的高风险性，使其留置PICC 期间常发生导管堵塞。其主要原因是恶性肿瘤细胞中含有癌性促凝素，改变了人体的血液成分，血液黏稠度高，再加上长期留置PORT导管漂浮在上腔静脉中，影响血液循环，血液冲击导管的头部，形成涡流而出现导管顶端微血栓[15-16]。此外，高凝血症主要因恶性肿瘤细胞分泌黏蛋白、组织因子，破坏血管内皮细胞，诱导X因子激活剂形成，促进凝血活性，致纤维蛋白原升高[17-19]。另外，老年患者因疾病造成的活动减少，长期卧床导致的肺部感染引起的咳嗽都会增加血栓的发生[20-21]。所以本研究使用稀肝素和尿激酶封管，在出血并发症和PT值的改变上差异无统计学意义。而且对照组在使用尿激酶封管后，让药液保留在导管当中，下次输液前回抽3 mL血丢弃，即可将导管内的尿激酶药液抽出丢弃，对人体造成影响微乎其微[22-23]。

综上所述，在间歇化疗老年患者中，每次静脉化疗结束后使用20 mL生理盐水脉冲式冲管后，再用2 mL尿激酶(5 000 U/mL)正压封管方法能降低留置PORT的堵管发生率。在以往的临床护理中，在以前采用单纯肝素生理盐水(100 U/mL)正压封管，曾在化疗间歇期出现过2例Ⅲ级导管堵塞。但在本次研究中，未出现Ⅲ级导管堵塞及完全堵塞情况。但由于时间和病例数的局限，仅观察了10个月内的2组患者，对连续输液期间和化疗间歇期的Ⅲ级导管堵塞和完全导管堵塞者的影响，需要在以后的工作中收集更大数量的样本进一步探讨。