磁共振多序列成像在子宫内膜癌肌层浸润中的诊断价值

高志远， 何悦明， 柳丽， 杨振涛

子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，肿瘤呈浸润生长加上患者早期症状明显，导致就诊患者多为Ⅰ期。但ⅠA期浅肌层浸润与ⅠB期深肌层浸润的预后却有着明显差异，所以术前准确评估肌层浸润深度对于患者的治疗和预后有着重要作用，MRI是子宫内膜癌术前评估的重要影像学检查手段[1]。本文以术后病理为金标准，探讨磁共振T2WI、动态增强成像(dynamic contrast-enhanced imaging,DCE)、DWI及联合序列(T2WI+DCE+DWI)对I期子宫内膜癌肌层浸润深度的诊断价值。

材料与方法

搜集我院2006年3月-2016年10月间经病理确诊为子宫内膜癌Ⅰ期的患者43例(ⅠA期35例，ⅠB期8例)，患者年龄30～80岁，平均年龄(52.9±10.5)岁，平均初潮年龄(14.2±1.8)岁，其中未绝经患者16例，已绝经患者27例。临床症状主要表现为不规则阴道出血或出现血性分泌物37例，月经紊乱、月经稀发2例，经期延长4例。

采用GE 1.5T超导型磁共振扫描仪(GE Signa Excite 1.5T)行MRI检查，4通道相控阵体线圈。T2WI(轴面)扫描参数:TE 107 ms,TR 6667 ms，视野38 cm×29 cm，层厚7 mm，层间距1 mm，矩阵 288×192，激励次数4；T2WI(矢、冠状面)扫描参数：TE 109 ms，TR 4000 ms，视野24 cm×24 cm，层厚7 mm，层间距1 mm，矩阵320×224，激励次数 4；DCE-MRI扫描参数：TE 2.2 ms，TR 4.4 ms，视野26 cm×23 cm，层厚4 mm，层间距0 mm，矩阵288×192，对比剂应用钆喷酸葡胺(Gd-DTPA，0.2 mmol/kg)，高压注射器经手背静脉注入，注射流率2.0 mL/s，之后以同样流率静脉注入20 mL生理盐水冲洗。注射完毕后18 s内进行第一次扫描，重复两次扫描，一次扫描时间为25～26 s，5～6 min后应用肝脏快速容积采集(liver acquisition with volume acceleration,LAVA)序列进行延迟期扫描。DWI扫描参数：采用单次激发-自旋回波-平面回波(SE-EPI)采集，b值取0、800 s/mm2，TE 62 ms，TR 3675 ms，视野38 cm×38 cm，层厚7 mm，层间距1 mm，矩阵128×128，激励次数8。

图像后处理：采用GEADW4.6后处理工作站，经Functool软件进行分析。以DWI图像(b=800 s/mm2)为背景，确定无图像变形后，选取病灶最大径线层面，划定椭圆形感兴趣区，得到系统自行生成的表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值。ADC值的测定由2位医师分别独立测得，取2位医师的平均值作为最终结果。

肌层浸润深度及肿瘤分期的诊断标准:以肿瘤外缘到子宫浆膜层的最小距离(即未被肿瘤侵犯的肌层最小厚度)与相邻正常子宫肌层厚度的比值来判断肌层浸润深度，若两者比值≥50%诊断为浅肌层浸润；若<50%则诊断为深肌层浸润。

由2位医师采用盲法进行阅片，意见不同时通过全科读片讨论来确定最终诊断结果。以2009年国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)新的Ⅰ期分期标准为判断标准，ⅠA期为局限在内膜或浅肌层浸润，ⅠB期为深肌层浸润。分别对T2WI、DCE、DWI及联合序列的诊断效能进行分析，对一个序列的评估完成后，间隔一周时间、打乱病例顺序再进行下一序列的评估。

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。以手术病理结果为金标准，分析T2WI、DCE、DWI及联合序列对肌层浸润深度评估的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值；采用连续校正的卡方检验(存在小于5的理论频数)比较各序列的评估准确率 。采用Kappa值表示各序列评估与病理结果的一致性，0～0.20为一致性极低，0.21～0.40为一致性一般，0.41～0.60为一致性中等，0.61～0.80 为一致性较高，0.81～1为几乎完全一致。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

43例确诊为子宫内膜癌I期的患者均行常规MRI扫描(图1、2)，各序列均得到了满足诊断要求的高质量图像(其中1例患者未行DCE扫描，2例患者未行DWI序列扫描)。T2WI、DCE、DWI及联合序列诊断Ⅰ期子宫内膜癌的准确率见表1。四种检查方法与病理结果一致性的Kappa值均>0.4，P值均<0.01，与病理结果的一致性均具有统计学意义。单序列中T2WI、DWI序列与病理结果具有中度一致性，DCE、联合序列与病理结果具有高度一致性，联合序列与病理结果一致性的Kappa值最高为0.78。

表1 诊断Ⅰ期子宫内膜癌的准确率及与病理结果一致性Kappa值

T2WI、DCE、DWI、联合序列对子宫内膜癌肌层浸润深度的评估准确率分别为83.72%、88.10%、80.49%、93.02%(表2),四种检查方法的评估准确率差异无统计学意义(χ2值=3.19,P>0.05)。

表2 Ⅰ期子宫内膜癌肌层浸润深度的评估准确率

图1 ⅠA期子宫内膜样腺癌患者，65岁。a) 矢状面T2WI图像示子宫内膜增厚，见团块状等信号，子宫后壁结合带中断(箭)，侵犯深度<50%； b) 矢状面DCE图像示早期肌层强化明显，内膜不均匀强化，后壁内膜下强化线中断(箭)； c) 轴面DWI图像示内膜信号明显增高； d) ADC图像，内膜伪彩图呈蓝色，感兴趣区置于病灶最大径线层面(50～100mm2)，ADC值为0.59×10-3mm2，ADC值明显低于正常内膜及肌层； e) 病理图示中-低分化子宫内膜样腺癌。

表3 四种检查方法对I期子宫内膜癌肌层浸润深度的诊断效能 [%,(n)]

T2WI、DCE、DWI及联合序列对子宫内膜癌肌层浸润深度的诊断效能见表3。各检查方法对ⅠA及ⅠB期子宫内膜癌均具有较高的诊断敏感度和特异度，不同序列之间差异无统计学差异(P>0.05)。IB期患者较少导致了各检查方法的ⅠA期阴性预测值和ⅠB期阳性预测值较低。

对本组患者的子宫内膜癌ADC值进行分析，平均值为(0.73±0.02)×10-3mm2/s，95%置信区间为(0.69～0.78)×10-3mm2/s，最小值为0.48×10-3mm2/s，最大值为1.00×10-3mm2/s。

讨 论

子宫内膜癌的发病率呈逐年上升趋势，已成为影响女性健康的重要疾病。子宫内膜癌一般生长较缓慢，大多要经历从内膜到肌层的生长过程，临床表现多为不规则阴道出血、经量增多和经期延长，症状出现早加上体检筛查的普及，患者多可得到早期诊断，就诊的也多为Ⅰ期患者。但同为Ⅰ期，如果肿瘤局限在内膜或只侵及浅肌层，淋巴结转移率很低，而一旦肿瘤侵及深肌层，就可以通过深肌层的淋巴管进行远处转移，淋巴结转移率会提高至43%，术后复发率也为浅肌层浸润的4倍，肿瘤局限在内膜及浅肌层的5年生存率为95%，深肌层浸润则为75%[2]，2009年新的FIGO分期也做了较大改动[3]，根据旧分期中肿瘤局限在子宫内膜的ⅠA期与浅肌层侵犯的ⅠB期生存率无明显差异，将两者合并为ⅠA期，将原来深肌层侵犯的ⅠC期修改为ⅠB期。所以子宫内膜癌肌层浸润深度的判断与临床手术方式、淋巴结转移率及患者预后均密切相关。目前国内多采用术前超声诊断子宫内膜癌，但有学者认为，需进行术前分期的患者应首选MRI检查[4,5]。MRI具有良好的软组织分辨力，支持多平面、多方位成像，诊断肌层浸润程度的准确率较高。Horváth等[5]认为MRI对子宫内膜癌肌层浸润深度的诊断准确率、特异度和敏感度可达84%、92%、71%。本研究中MRI联合序列对43例患者肌层浸润深度的诊断准确率为93%，与病理结果具有高度一致性(Kappa值=0.78)，说明了MRI在术前评估中的重要作用。

图2 ⅠB期子宫内膜样腺癌患者，73岁。a) 矢状面T2WI图像示宫腔内等信号团块，宫底结合带中断(箭)，浸润深度>50%； b) 矢状面DCE图像示早期内膜层部分不均匀强化，宫底内膜下强化线中断(箭)； c) 轴面DWI图像示内膜信号明显增高，高信号肿块浸润深度>50%； d) ADC图像，ROI置于内膜ADC值最低的深蓝色区域，取最大径线进行测量，并复制ROI测量左侧肌层浸润处及正常肌层的ADC值，内膜及肌层浸润病灶的ADC值明显低于正常肌层； e) 病理图示高分化子宫内膜样腺癌。

在T2WI序列图像上，子宫内膜癌多表现为内膜增厚伴信号异常(正常绝经前女性内膜厚度小于10 mm，绝经后小于 5mm)，肿块通常呈等或稍高信号，低于呈明显高信号的内膜。T2WI序列图像上结合带为低信号，紧贴内膜的浅肌层，其是否完整、内壁是否光滑常用来判断肿瘤是否侵犯浅肌层，绝经后的女性结合带萎缩，可以通过肌层内缘与内膜之间界限是否光滑来判断肌层浸润情况。殷胜利等[6]对122例患者的MRI与手术病理结果进行比较，发现T2WI单序列诊断早期子宫内膜癌的敏感度、特异度分别为89.3%、91.0%，有较高的诊断价值；但有些学者认为在常规T2WI上，由于绝经后患者结合带萎缩变薄，会给判断肿瘤侵犯肌层深度造成困难，易导致误判[7]。本研究中采用单T2WI序列进行浸润深度判断，准确率较高(83.72%)，其中16例未绝经患者均得到了正确诊断，已绝经患者的诊断敏感度、特异度也较高。本研究中T2WI序列对肌层浸润深度进行了评估，其中低估1例，高估6例，低估的患者合并有多发子宫肌瘤，造成子宫变形，结构显示不清；高估的6例均为已绝经患者，结合带萎缩，同时4例合并子宫肌瘤，导致肿瘤边界评估困难，也反映了结合带变薄对评估准确性的影响。

在DCE序列上，肿瘤的强化程度随时间的延长而增强，但始终弱于肌层的强化程度，信号对比明显。增强早期正常子宫浅肌层内缘与内膜间有环形的高信号内膜下强化线，其是否完整是动脉期判断肿瘤是否浸润浅肌层的标志，相对于T2WI序列降低了结合带萎缩带来的评估影响，延迟期肿瘤与子宫肌外层之间信号强度比达到峰值，适合进行深肌层浸润的评估[8]。本研究中单用DCE序列进行肌层浸润深度判断，准确率为88.10%，与病理结果具有高度一致性(Kappa值=0.66)，ⅠA期的诊断敏感度、特异度分别为88.24%、87.50%，ⅠB期的诊断敏感度、特异度分别为87.50%、88.24%，诊断效能较高，与相关文献报道相仿[7-9]。高明等[7]报道DCE对肌层浸润深度评估的准确率为94.44%，显著高于常规序列的44.44%；邓雪英等[9]采用DCE对23例子宫内膜癌患者进行侵犯深度评估的准确率为87%。本研究中DCE序列低估1例，高估4例，低估和其中1例高估患者的肿块浸润深度接近50%，评估困难，余3例高估患者中2例肿块浸润接近宫颈，1例病灶弥漫分布，缺少正常肌层对照，容易造成错误的评估结果。

DWI诊断子宫内膜癌的敏感度很高，病灶多呈高信号，高于肌层信号，但DWI图像分辨率相对较低，肉眼常无法准确判断病灶边界，结合ADC伪彩图可有效提高诊断准确率，ADC值越低(本研究伪彩图为偏蓝色),表明水分子扩散受限越严重，为肿瘤的可能性就越大。通过DWI中高信号的肿瘤定位辅助ADC图来对肌层浸润程度进行评估，准确率较高；如果联合T2WI，在诊断准确率上略优于DCE[10]。陈颖等[11]分别采用DWI、DWI联合T2WI对37例患者的肌层浸润深度进行评估，准确率分别为54.1%、67.6%，内膜癌的平均ADC值为0.832×10-3mm2/s。本研究中单用DWI及ADC图进行评估的准确率为80.49%，诊断的敏感度、特异度均较高;其中低估2例，高估6例，DWI序列多为轴面图像，对肿瘤累及宫角和子宫变形的患者很难准确评估其浸润深度；本研究中子宫内膜癌的平均ADC值为(0.73±0.02)×10-3mm2/s，与相关文献的报道结果相符[11]。

T2WI、DCE、DWI均是MRI的常用检查序列，邓凯等[12]认为DWI和DCE序列单独诊断肿瘤浸润子宫浅肌层、深肌层的敏感度、特异性均较高，两序列之间差异无统计意义。有学者认为内膜癌绝经后期患者较多，结合带萎缩影响了T2WI的诊断准确率，DCE具有更大优势；然而Wu等[13]总结、分析了11篇文献(共计548例患者)的研究结果，统计学分析结果表明T2WI与DCE对子宫肌层浸润深度评估的准确率差异并无统计学意义，但DCE的诊断特异度明显高于T2WI序列。本研究中对肿瘤肌层浸润深度评估的准确率、特异度、敏感度、阳性预测值和阴性预测值，T2WI、DCE、DWI单序列之间差异均无统计学意义(P>0.05)，单序列与联合序列比较差异也无统计学意义(P>0.05)；原因可能为单序列的诊断效能均较高，也可能因为本研究样本量较少，仍需更大样本量研究的进一步证实。T2WI、DWI序列的诊断准确率与病理结果具有中度一致性(Kappa值分别为0.57、0.48)，而DCE、联合序列与病理结果具有高度一致性(Kappa值分别为0.66、0.78)，单序列评估中DCE与病理结果的一致性最高。

综上所述，MRI可以准确评估I期子宫内膜癌的肌层浸润深度，与病理结果具有高度一致性。T2WI、DCE、DWI单独评估肌层浸润深度均有较高的准确率、敏感度和特异度，三者之间差异并无统计学意义，对于一些患有肾源性疾病不能耐受增强扫描的患者，T2WI和DWI有较高的应用价值，三种序列均是子宫内膜癌术前评估的可靠检查方法，可为临床手术方案的选择和患者预后评估提供帮助。