天津地区冠心病患者氯吡格雷代谢相关CYP2C19基因多态性分布及临床意义

陈焕新，林文华，侯海涛，杨 沁，何国伟

(中国医学科学院/北京协和医学院泰达国际心血管病医院 天津300457)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病，CAD)是临床常见的危急重症，2011年世界卫生组织的报告显示，我国冠心病死亡人数已列世界第二位。近些年，我国冠心病患者的发病率和死亡率呈现逐年上升的趋势[1]。冠心病的治疗方式主要有药物治疗，介入性治疗和外科手术治疗。目前应用最广泛的是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，PCI术后服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板，防止支架内血栓的形成，是常规治疗方案。

氯吡格雷是一种 ADP诱导的血小板聚集抑制剂，目前在临床上广泛使用。作为前体药物，氯吡格雷经肠道吸收，约 15%在肝脏中被 CYP450酶系代谢为活性产物，进一步抑制 ADP受体，干扰血小板的活化，从而发挥抗血小板聚集的作用，其中CYP2C19是催化氯吡格雷代谢的关键酶[2]，见图 1。但是临床研究发现，部分患者服用常规剂量氯吡格雷后会发生血栓性心血管不良事件，这种现象被称为氯吡格雷抵抗[3]。据统计，亚洲人群中氯吡格雷抵抗的发生率高达20%～65%[4]。

图1 氯吡格雷在人体内的代谢途径Fig.1 The metabolic pathway of clopidogrel in human

发生氯吡格雷抵抗的因素很多，包括临床因素，如患者依从性，药物相互作用等；细胞因素，如血小板更新速度、ADP暴露等；个体因素，如患者自身体质、吸烟及其他疾病等；遗传因素，药物代谢相关基因多态性等。其中 CYP2C19基因多态性是发生氯吡格雷抵抗最主要的原因，不同患者由于携带CYP2C19基因型不同，药物的抗血小板作用存在明显的个体差异[5]。

本研究将对天津地区冠心病患者CYP2C19基因多态性进行统计分析，以期对氯吡格雷用药基因的检测提供临床依据，为开展个性化治疗打下基础。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取泰达国际心血管病医院 2017年 3月至2018年4月进行氯吡格雷用药基因检测的冠心病患者322例。患者年龄34～90岁，其中男性220人，平均年龄62.3±10.4岁；女性102人，平均年龄65.2±9.3岁。295人行经皮冠脉介入术。静脉采集患者EDTA抗凝血2mL，备用。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器与试剂

血液基因组 DNA提取试剂盒(北京天根生化科技有限公司)，人类 CYP2C19基因检测试剂盒(武汉友之友医疗科技股份有限公司)，NanoDro One超微量紫外分光光度计(赛默飞世尔科技中国有限公司)，Stratagene Mx3000P实时荧光定量PCR分析仪(安捷伦科技中国有限公司)，全部操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.2.2 CYP2C19基因型与氯吡格雷代谢类型

CYP2C19基因多态性根据发现先后顺序分别命名为*2、*3、*4等，没有突变即野生型为*1，携带突变可分为两类:一类使 CYP2C19酶活性降低，药物代谢速度减慢，血小板抑制作用减弱，易产生氯吡格雷抵抗，如*2、*3、*4、*6型等；另一类是增强CYP2C19酶活性，加快代谢速度，血小板抑制作用增强，与出血风险增加有关，目前仅发现*17型。中国人群中较常见的等位基因是*2型、*3型和*17型[6]。表1展示了不同基因型与氯吡格雷代谢类型的对应关系。

表1 CYP2C19基因型与氯吡格雷代谢类型及用药建议Tab.1 Relationship between CYP2C19 genotypes &clopidogrel metabolic types and drug suggestion

1.2.3 数据统计分析

所有数据采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，计数资料用百分率表示，组间比较采用卡方检验，P值小于 0.05具有统计学意义。

2 结果

对322例患者CYP2C19基因进行检测，基因型分布依次为*1/*1(44.7%)、*1/*2(38.1%)、*2/*2(10.3%)、*1/*3(6.6%)、*2/*3(2.6%)、*2/*17(1%)、*3/*3(0.3%)，见表2；按照代谢类型统计，超快代谢型 9例(3.0%)，快代谢型 135例(41.9%)，中间代谢型 138例(42.9%)，慢代谢型 40例(13.2%)；其中超快代谢型占比 3.0%，可能与出血风险增加有关；慢代谢型占比 13.2%，如服用常规剂量氯吡格雷，发生心血管事件尤其是支架内血栓的风险增加。不同性别间 CYP2C19基因型的分布有统计学差异(χ2＝15.26，P＝0.033)。

表2 CYP2C19基因型在不同性别中的分布[n(%)]Tab.2 Distribution of cyp2c19 genotypes in different genders [n(%)]

氯吡格雷超快代谢型和快代谢型患者，根据说明书，使用常规剂量 75mg/d，但超快代谢型患者在服用氯吡格雷时应密切注意出血风险；中间代谢型患者，如无禁忌症，可改用噻氯匹定、普拉格雷或替格瑞洛等其他抗血小板药物，或 PCI术后 1周至 1月内使用双倍剂量(150mg/d)，之后改为常规剂量；慢代谢患者，如无禁忌症，直接改用其他抗血小板药物或更改治疗方案[7]，见表1。

3 讨论

2010年美国 FDA在氯吡格雷处方信息上附加“黑格标签”，提示急性冠状动脉综合征(ACS)和接受PCI治疗的慢代谢型患者，氯吡格雷抵抗的风险较正常代谢型患者上升，CYP2C19基因型检测结果可作为医生调整治疗策略的参考标准[8]。

2011年欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病学会(ACC)两大顶级心脏病学会更新临床应用指南，在抗血小板治疗方面均加入了基因诊断项目，并归为Ⅱb类指导建议[9]。

2012年美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)联合发布 ACS 指南，建议服用抗血小板药物患者有针对性地进行 CYP2C19基因检查，尤其是对于已使用氯吡格雷仍再发急性冠状动脉事件的患者[10]。

2015年我国卫生计生委医政医管局印发了《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南(试行)》的通知，建议增加 PM 基因型(慢代谢)个体氯吡格需的剂量，或选用其他不经 CYP2C19代谢的抗血小板药物如替格瑞洛等[11]。

截至 2017年 5月，中国医学科学院阜外医院已经对来自全国各地的 20000例患者 CYP2C19基因型进行了检测，发现中国冠心病人群中突变比例占60%左右，CYP2C19*2和*3的等位基因频率分别为31.18%和 5.18%，远高于欧洲人(14.81%和0.02%)和非洲人(18.09%和 0.05%)[12]。本文研究结果也表明，CYP2C19基因多态性在人群中普遍存在，可见基因检测对个性化治疗和精准诊断的重要性。

本研究分析了天津地区冠心病患者特别是 PCI术后患者 CYP2C19基因多态性分布，该检测结果为提供个性化治疗打下科学基础。除氯吡格雷外，大约10%的临床药物由 CYP2C19催化代谢[13]。随着药物基因组学发展，医生和患者对精准医学的认识，相信基因检测技术和个性化治疗会越来越多的应用于临床。