胆道内支架管引流在腹腔镜胆总管探查一期缝合术中的临床应用

陈舍黄，王学海，黄高石，姜 钢，钟发明

(武义县第一人民医院，浙江 金华，321200)

胆总管结石是肝胆外科的常见病，可诱发胆管炎、胆源性胰腺炎[1]，一旦临床确诊需外科治疗。随着微创外科技术的快速发展，胆总管结石的外科治疗发生了很大变化。目前有两种治疗策略可供选择：内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)及腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)[2]。胆总管结石多合并胆囊结石，LCBDE得益于可同时处理胆囊结石，而且保留了十二指肠乳头功能，更容易被广大外科医生及患者接受。胆道探查后有三种方法缝合关闭胆总管，包括T管引流技术、胆总管一期缝合、胆道内支架引流胆总管一期缝合[3]。胆道内支架引流技术由于不存在胆汁丢失，胆漏发生率较低，同时也具备T管支撑胆管、预防胆管狭窄的作用，已逐渐替代传统T管引流术，本研究对比分析了胆道探查后胆道内支架引流胆总管一期缝合术与单纯胆总管一期缝合术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月至2017年6月武义县第一人民医院收治的46例LCBDE患者，其中28例于LCBDE后放置胆道内支架管引流一期缝合(研究组)，28～67岁；18例于LCBDE后直接一期缝合(对照组)，21～62岁。本研究经武义县第一人民医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。入选标准：(1)术前临床确诊胆总管结石合并胆囊结石；(2)胆总管直径＞8 mm；(3)胆总管结石不超过3枚。排除标准：(1)有上腹部手术史；(2)患者要求行ERCP+EST；(3)合并内科疾病、器官功能障碍等无法耐受手术；(4)拒绝入组；(5)中转开腹。两组患者术前临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。术前 12 h禁食、4 h禁饮，术前30 min预防性应用抗生素，不常规留置胃管及尿管。

表1 两组患者临床资料的比较(x±s)

1.2 手术方法 常规四孔法施术，脐上穿刺10 mm Trocar作为观察孔，剑突下12 mm Trocar为主操作孔，右上腹根据胆囊及胆总管位置穿刺两枚5 mm Trocar作为辅助操作孔。首先解剖Calot三角，分离出胆囊动脉后用一次性结扎夹结扎并切断。分离出胆囊管，距胆总管1 cm处用一次性结扎夹结扎并切断。顺行切除胆囊，自胆囊床上完整切除后放入标本袋。用电刀于胆总管前壁根据结石大小做一小切口，置入纤维胆道镜观察胆总管结石情况，用取石网篮取净胆总管内结石。对照组直接应用倒刺线连续缝合胆总管切口；研究组沿胆总管切开处放置胆总管内支架(图1)，并将支架远端越过十二指肠乳头置入十二指肠内(图2)，应用倒刺线连续缝合关闭胆总管切口(图3)，切口关闭后用一次性结扎夹结扎缝线根部，无需打结(图4)。取出胆囊及胆总管结石后，于胆总管切开处后方放置腹腔引流管，缝合各皮肤切口，结束手术。

图1 准备放置胆道支架于胆总管内

图2 胆道内支架放置稳妥

图3 应用倒刺线连续缝合胆总管切口

图4 胆总管连续缝合关闭后应用一次性结扎夹结扎缝线

1.3 术后处理 术后第1天患者进流食，逐渐过渡至正常饮食，无严重并发症发生的患者于术后5～7 d出院。研究组患者1个月后门诊复查，采用内镜取出支架。

1.4 随访及观察指标 出院后门诊及电话随访4～22个月，无死亡及失访病例。观察分析两组手术时间、术后住院时间、术后残余结石发生率、术后近远期并发症及术后结石复发率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以(±s)表示，通过正态性检验证明符合正态分布的数据采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术均获成功，两组术后1个月复查，各有1例残余结石发生，考虑系结石位于肝内分支胆管内，胆道镜探查遗漏所致，术后均经ERCP+EST取出结石。研究组术后发生急性胆管炎1例，内科保守治疗治愈。对照组术后发生胆漏3例，2例胆漏量较少，充分引流后治愈，1例胆漏量较大，行鼻胆管引流后治愈；胆道远期狭窄1例，再次行胆肠吻合术治愈；急性胆管炎1例，内科保守治疗后治愈。两组手术时间、术后住院时间、残留胆总管结石发生率及胆总管结石复发率差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组术后并发症发生率优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 两组患者手术观察指标的比较(x±s)

3 讨 论

在腹腔镜胆囊切除术已成为金标准的时代，胆总管结石的治疗仍存有争议[4]。对于LCBDE治疗的胆总管结石患者，外科医生对应用T管相关的患者生活质量降低及并发症进行了许多报道[5]。一般而言，T管并发症包括水电解质平衡紊乱、脓毒症、T管移位、胆漏、局部疼痛、胆汁性腹膜炎、晚期胆管狭窄。值得注意的是，文献报道[6]，T管并不能防止胆汁渗漏，其会在早期及晚期拔除T管后发生。LCBDE后一期缝合与放置T管的比较研究表明，一期缝合可缩短住院时间、手术时间，同时一期处理胆总管后可避免ERCP相关的成本及并发症[7]。但也有研究表明[8]，胆总管探查后一期缝合会导致胆道狭窄及胆漏增加，胆道探查后胆总管支架置入在具备胆总管一期缝合优点的同时，还可减少并发症。

LCBDE后一期缝合近年得到大量开展，取得了一定成绩。一项前瞻性动物实验认为[9]，腹腔镜胆总管一期缝合会导致术后早期胆漏及远期胆道狭窄等并发症。该结果也引起了术者们的重视，在本研究中也得到相同的结论，对照组术后胆漏、远期胆管狭窄发生率高于研究组，差异有统计学意义，远期胆道狭窄常导致患者需行胆肠吻合手术的严重后果。

二十世纪腹腔镜胆囊切除术广泛开展后，本应贯续引发LCBDE的井喷式发展。1994年美国胃肠道内镜外科医生学会多学科协作研究中为LCBDE的发展铺平了道路，但该研究中95%以上的患者在胆道探查后放置T管，未行一期缝合[10]。由于受到胆管内需放置T管引流的限制，掩盖了腹腔镜手术创伤小、康复快的优势，同时又因为胆总管探查一期缝合术适应证窄，极大地影响了其发展。虽然有不少关于LCBDE后一期缝合与T管引流的对照研究证明了一期缝合的安全性，但不难理解这些结论是建立在外科医生们迫切期待能体现LCBDE微创性、快速康复及安全性新术式产生的基础上，同时这些研究有着极为严格的入选标准，很多胆总管结石未能入选转而选择了ERCP+EST治疗，进而增加了此前提到的相关成本及并发症。本研究行LCBDE后一期缝合的入组标准主要包括：(1)胆总管结石，不合并肝内胆管结石；(2)胆总管直径＞8 mm；(3)胆总管及Oddi括约肌炎症或水肿较轻。胆总管一期缝合最重要的一点是确保结石均被取出。

LCBDE胆道内支架置入可避免T管相关并发症发生，具有LCBDE一期缝合的所有优点，在拓宽胆总管一期缝合适应证的基础上降低了单纯一期缝合的近、远期并发症，本研究也证明了这一点。LCBDE胆道内支架置入在技术方面与单纯一期缝合术相比，困难性并未明显增加，因此本研究中两组手术时间差异无统计学意义。胆总管内支架于术后1个月可经门诊内镜直接取出，因此并未增加再次住院率及住院费用。胆道内支架的应用可明显降低胆道内压力，将胆汁经支架直接排入十二指肠，有助于消化，利于胆总管切开缝合处愈合，因支架远端越过十二指肠乳头进入十二指肠，即使胆总管及Oddi括约肌炎症或水肿严重，也可起到降低术后胆漏发生率的作用。虽然目前未见LCBDE胆道内支架放置多长时间可起到真正预防胆道远期狭窄的研究报道，但本研究中放置胆道内支架的患者随访期间均无胆道狭窄发生。根据我们的经验，胆道内支架放置1个月经内镜取出时并未见胆道内及支架上附着大量胆泥及胆汁淤积的情况发生，因此推断放置胆道内支架并不会引起胆道结石复发的增加，本研究中两组患者胆道结石复发率差异无统计学意义。LCBDE后放置支架一期缝合后即使发生残余结石，通过ERCP+EST经过胆道内支架上导丝插入胆道的成功率基本可达到100%，而单纯一期缝合的患者行ERCP+EST治疗有失败的可能，必须面对再次行开腹或腹腔镜胆总管探查的尴尬局面。

未纳入胆总管直径＜8 mm的患者是本研究局限性所在，我们认为，即使胆总管直径＜8 mm的患者行LCBDE后胆道内支架置入一期缝合术也是安全、有效的，我们会在下一步的研究中纳入此类患者。总之，胆道内支架管引流在LCBDE后一期缝合中的应用是安全、有效的，术后并发症发生率低，值得临床推广。