体外冲击波碎石后不同手术时机治疗输尿管结石的临床研究

莫仰骐，苏雁峰，蔡崇岳

(东莞市第三人民医院，广东 东莞，523320)

作为泌尿外科常见病、多发病，输尿管结石会引起扩张积水、梗阻，严重时会危及肾脏。临床治疗多采用药物排石、手术开放排石等，其中体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是目前治疗输尿管结石较为安全、有效的方法。但近年，相关研究证明[1-3]，ESWL过程中如结石体积较大或硬度较大，需多次冲击碎石治疗，增加了肾脏功能受损程度及感染率。临床中对于多次ESWL效果不理想的患者，多转为手术治疗，其手术治疗时机尚存有争议。因此，本研究探讨了ESWL后手术治疗双侧输尿管结石的时机，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2017年1月我院收治的86例双侧输尿管结石患者作为研究对象，根据碎石次数分为两组，其中43例仅行一次ESWL后手术治疗(A组)，43例接受两次ESWL后再手术治疗(B组)。A组患者结石直径0.7～1.3 cm；B组结石直径0.6～1.4 cm。两组患者临床一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较(x±s)

1.2 手术方法 ESWL：患者入院时进行血常规、尿检查等常规术前检查，排除凝血功能障碍，行腹部平片、尿路造影、B超检查，如有感染，需消炎治疗后碎石，治疗前需禁食。经术前检查，两组患者血肌酐水平均较高，处于肾功能不全状态，预先放置内支架管引流，用F5输尿管树脂导管作支架，前半部分于20～25 cm处截断，末端缝一3-0丝线，通过输尿管镜插入输尿管内，将末端留在输尿管口外，缝线经尿管引出，术后一周拔除输尿管导管。超声定位后，如结石位于输尿管上段，患者则取仰卧位，冲击波碎石机频率60 Hz，功率12 kW，冲击次数控制在2 000～3 000次。A组患者接受1次ESWL后效果不理想转为手术取石，B组患者接受两次ESWL。两次取石方法均为半硬或软输尿管镜取石，治疗间隔1～2周，两次ESWL治疗效果不理想后进行手术治疗。

1.3 观察指标及疗效标准[4-7](1)治疗后感染、肾积水、梗阻等并发症发生情况；(2)生活质量：使用生活质量SF-36评价表进行评分，满分为100分，90分以上为满意，75～89分为较好，74～60分为一般，60分以下为差；(3)临床疗效：显效：患者术后肾绞痛及血尿等症状消失，X线及超声检查显示输尿管结石全部排出；有效：患者术后肾绞痛及血尿等临床症状得以改善，X线及超声等影像学检查显示输尿管内仍存在少量残余结石；无效：手术后肾绞痛、血尿等临床症状未得到改善，且病情出现恶化趋势；(4)观察两组患者血尿素氮(blood urine nitrogen，BUN)、尿肌酐(creatinine，Cr)、内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate，Ccr)等实验室指标变化情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行数据分析，计数资料以“%”表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效的比较 两组总治疗有效率(81.40%vs.86.05%)差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2 两组患者并发症情况的比较 A组总并发症发生率低于B组(9.30%vs.20.93%)，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者实验室指标的比较 A组术后BUN、Cr及Ccr指标均优于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者治疗后SF-36生活质量的比较 A组SF-36生活质量评分[(84.54±13.24)vs.(76.94±12.01)]优于B组，差异有统计学意义(t＝2.788，P＝0.003)。

表2 两组患者临床疗效及并发症的比较[n(%)]

表3 两组患者实验室指标的比较(x±s)

3 讨 论

输尿管结石容易引发尿路梗阻，进而导致疼痛、血尿、感染、肾积水、肾功能损伤，甚至无功能肾等。大部分输尿管结石来自肾脏，男性发病多于女性，20～40岁发病率最高。输尿管结石的诊断多依靠临床表现及辅助检查，如尿常规、BUN、泌尿系 B超等[8]。其治疗原则是最大程度地消除结石。国内外相关医学研究认为，输尿管节律性蠕动、尿液流动冲刷等因素会帮助人体自身进行排石，但需要注意的是结石直径不得超过5 mm[9-10]。因此本研究选取的患者结石直径大于5 mm。目前临床中对于直径＞5 mm的输尿管结石多采用ESWL或输尿管镜下碎石、经皮肾穿刺碎石取石术等治疗，其中ESWL为输尿管结石的首选治疗方法。

ESWL是通过影像定位，在冲击波发生器焦点对准后，利用冲击波将结石粉碎；这是一系列物理学效应，涉及应力效应、空化效应、裂解效应、挤压效应。ESWL诞生于20世纪50年代，于1978年后正式应用于医疗。ESWL适于以下三类结石：(1)直径1.5 cm以内的输尿管结石，其中对中、上段输尿管结石的治疗效果最好。(2)肾结石：直径2 cm以内，如果结石大于2 cm，可将ESWL作为可选方案。(3)膀胱结石：虽然可达到碎石效果，但效果不如手术好。尿道结石患者不推荐ESWL。ESWL主要针对直径≤1.5 cm的输尿管结石，无明显梗阻、结石停留时间短的患者疗效较好。彭成等[11]的研究显示，ESWL治疗输尿管上段结石具有较高的临床效果。但对于嵌顿性、直径较大的结石或尿路狭窄的患者疗效较差。再者，ESWL可因多种因素影响其治疗效果，如结石大小、结石周围息肉样组织紧实度、结石成分与部位、输尿管壁与输尿管结石间是否存在有效间隙及术者经验、手术设备、治疗环境。这些因素会造成ESWL治疗过程中被粉碎的结石出现不同程度的聚集，需要再次碎石[12-13]，而再次碎石时冲击波所产生的折射、散射会影响碎石疗效，最终转为手术治疗。但临床上对手术治疗时机尚存有争议，无统一标准。此外，ESWL对于巨大、顽固性结石的效果较差，而且肾结石碎石后容易发生结石下坠后卡在输尿管里，如果嵌顿时间较长，会引起输尿管炎症、增生、水肿、粘连，采用ESWL进一步碎石效果不佳，需借助弹道式腔内碎石解决。本研究选取分别进行1次与2次ESWL的患者进行分析，结果显示A组总并发症发生率低于B组，这与仇建强等[14]的研究结果相符，表明ESWL会对肾组织、器官造成不必要的损伤，进而引发一系列不良反应。

本研究观察了两组患者治疗前后肾功能指标中BUN、Cr、Ccr水平，发现 A 组治疗后 BUN、Cr、Ccr水平均优于B组，与谢留定等[15]的研究结果相符，表明ESWL次数越少对肾功能的损伤越轻，且碎石次数少可缩短结石在输尿管中的停留时间、梗阻时间。此外，本研究观察了治疗后患者SF-36生活质量评分，A组生活质量评分优于B组，再一次表明ESWL次数越少对患者身体造成的伤害越低。ESWL可对肾组织、器官造成一定损伤，甚至肾内产生疤痕，使用次数越多，伤害越重，影响越大，不良反应发生率越高，如血尿、肾绞痛、尿路梗阻及周围组织水肿等。如果患者一次碎石未能完全清除结石，下一次碎石时间应至少间隔两星期，以缓解肾脏压力，使第一次碎石时受到的微损伤恢复到一定水平后方可进行下一次碎石。通常碎石次数不可超过3次，以免对患者造成严重影响，3次后可转为手术治疗，防止进一步损害患者肾脏。

综上所述，连续行ESWL术后结石未能完全排出，需尽快转为手术治疗。碎石次数越少，并发症越少，且患者生活质量大大提高。但因本研究临床病例较少，缺乏其他医疗机构的参与、支持，导致本研究具有一定的局限性，今后应考虑上述局限性，尽可能进行更加精准的研究。