腹腔镜肾部分切除术治疗巨大囊实性肾占位(附5例报告)

宁定龙，蔡 燚，王睿哲，童时宇，陈敏丰，齐 琳

(中南大学湘雅医院，湖南 长沙，410008)

肾脏是人体最重要的器官之一，却被各种疾病威胁，其中发病率最高的占位性病变为肾囊肿，在成人中的发病率超过10%，而且年龄越大，发病率越高。令人庆幸的是，大部分肾囊肿属于良性病变，体积小且无临床症状，可仅观察随访。巨大囊实性肾占位(直径≥7 cm)合并囊肿内分隔、囊肿壁或分隔钙化，因为诊断的复杂性及手术方式的选择问题，依然困扰着广大临床医生。Bosniak分型已被广泛应用于评估良性、恶性肾囊性病变，Ⅰ级、Ⅱ级、ⅡF级、Ⅲ级、Ⅳ级囊性占位对应的恶性可能性分别为0、15%、25%、50%与95%[1]。随着腹腔镜技术的不断成熟与手术器械的发展，腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)的应用越来越广泛，其实用性、安全性也已得到广大临床医生的认可。根据美国国立综合癌症网络发布的2018年肾癌指南，临床上可行肾部分切除术的T1～2期肾肿瘤，应行肾部分切除术[2]。但对于≥7 cm的复杂肾囊实性占位，LPN是否可行目前国内尚无相关报道。2018年4～7月我科共为5例≥7 cm的囊实性肾占位患者行LPN，近期疗效较好。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组5例患者中男4例，女1例，平均(39.8±12.1)岁，基本情况可，均系体检发现囊性占位，无明显临床症状，术前检查均未见明显肾静脉、消化系统等远处转移。

1.2 手术方法

1.2.1 经腹膜后入路 全身麻醉，患者取健侧卧位并固定。分别于腋后线肋缘下、腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上2 cm处穿刺Trocar。分开腰大肌，依次打开Gerota筋膜、肾周脂肪囊。用超声刀、吸引器小心细致地游离肾周、肾蒂(注意保留周围脂肪)，使肿物得以充分显露并避免切破囊壁，血管钳阻断肾动脉并开始计算肾脏的热缺血时间。用冷刀沿肿物包膜外缘由浅入深完整切除肿物，避免切破集合系统。电凝棒完整灼烧肾脏创面止血，用3-0可吸收线连续缝合并用Hem-o-lok固定，缝合完毕后松开血管钳，停止计时。检查术区无明显出血后，取出标本，置入引流管并用丝线固定，取出Trocar，切口逐层关闭。

1.2.2 经腹途径 全身麻醉，患者取健侧约45°斜卧位。分别于脐部下缘、锁骨中线肋缘下3 cm、脐部与髂前上棘连线中点穿刺Trocar。置入操作器械，辨认腹腔内解剖标志后，纵行切开升(降)结肠旁沟，将结肠及系膜向内下方游离，以免后续步骤将其损伤。首先纵行打开Gerota筋膜，逐渐切开肾周脂肪囊。余步骤大致同腹膜后途径。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行数据分析。计量资料以(±s)表示。

2 结 果

5例手术均顺利完成，2例行经腹腹腔镜肾部分切除术，3例行经腹膜后肾部分切除术。无一例中转开放及输血，血流恢复后肾脏颜色正常，图1～图6分别显示例1、例4患者术前CT影像学资料、术中肿瘤观及术后标本大体观。囊实性肾占位最大径平均(7.6±0.7)cm；手术时间平均(226±32)min，热缺血时间平均(41.6±8.8)min，术中出血量平均(256±227)mL。术中患者生命体征无明显波动，手术结束后安全返回病房。

术后复查肝肾功能、电解质等各项指标正常，术后1周血肌酐平均(99.6±18.9)μmol/L，与术前[(88.6±16.9)μmol/L]相比差异无统计学意义。术后第3天开始下床活动，无肠道损伤、切口漏尿等，术后平均住院(6.6±0.8)d。术后发生并发症1例，术前患者合并高血压、糖尿病，术后第8天(出院后第2天)出现切口渗血，完善彩超发现左肾区可见68 mm×51 mm血肿，外院保守治疗后血肿控制，切口愈合，患者顺利出院。术后病理结果示3例为透明细胞癌，1例为多房囊性肾瘤，1例为肾结核肉芽肿性炎。

图1 例1患者术前影像学检查

图2 阻断肾动脉后，完全暴露病变，准备用冷刀沿肿瘤包膜外由浅入深切除肿瘤

3 讨 论

巨大囊实性肾占位虽然并不常见，但泌尿外科医生每年仍能遇上几例。对于此类疾病，如行腹腔镜肾囊肿去顶减压术，虽然可使患者承担较小的手术风险，但术后病理结果为恶性时却将承担肿瘤残留、转移的巨大风险；如行腹腔镜肾癌根治术，则患肾的正常肾组织无法保留，患者较难接受且无法长期获益。为解决这一难题，我科创新性行LPN，既能完整切除病灶，又能保护正常肾组织，最大限度发挥手术效果。2018年4月～7月我科共为5例巨大囊实性肾占位患者行LPN，手术均顺利完成，无一例中转开放手术或肾切除术；除1例发生腹膜后血肿外，未发生漏尿、术后大出血、腹腔脏器损伤、肠道梗阻、急性肾衰竭等围手术期并发症。且5例切缘均阴性，术后1周血肌酐与术前相比差异无统计学意义，表明手术是安全、可行的。但术中，术者在避免损伤周围脏器并保留患肾正常肾组织的同时还需保证完整切除肿物且不破损囊壁。这就要求术者必须具备娴熟、精湛的手术技艺，术中才能做到得心应手。

图3 例1患者术后标本

图4 例4患者术前CT影像学资料

图5 阻断肾动脉后，完全暴露病变，准备用冷刀沿肿瘤包膜外由浅入深切除肿瘤

图6 例4患者术后标本

本组手术时间平均(226±32)min，热缺血时间平均(41.6±8.8)min，均超过以往LPN。手术难度大是造成此结果的主要原因，但也缘于术者此类手术经验相对较少。随着手术经验的不断积累，相信后期手术时间、热缺血时间会缩短。研究表明[3]，热缺血时间是LPN患者初始肾功能损伤的重要因素，热缺血时间不应超过30 min。然而，更大样本量的研究表明，LPN术中适当延长热缺血时间与术后发生慢性肾病或肾小球滤过率降低并无明显关系[4-5]。手术关键反而在于保证缝合的牢固，以免术后发生出血、漏尿等不良事件。

就手术入路而言，5例患者中3例采用经腹膜后入路，2例采用经腹入路，并非术者任意为之，而是术前根据影像学检查深思熟虑的结果。经腹膜后途径可较快找到肾蒂血管，操作更简单，对腹腔脏器影响小，但手术区域相对狭小，解剖标志欠佳，立体感不足，更适合肾脏背侧占位及较小占位；经腹途径空间大，立体感强，解剖标志明显，但对腹腔影响较大，术中容易损伤腹腔脏器，而且手术时间偏长，术后并发症增加，住院时间延长，因此经腹入路更适合巨大腹膜后占位、肾脏中部或有腹膜后手术史的患者[6-7]。本组5位患者均无腹部手术史，其中患者1、患者2、患者5病变位于背侧，因此采用经腹膜后途径；患者3、患者4病变位于腹侧，经腹膜后入路操作不便，因此采用经腹途径。

欧洲泌尿协会指南2017年版指出，Bosniak分级为Ⅲ级的肾囊肿，超过50%是恶性的；Bosniak分级为IV级的肾囊肿，大多是恶性的[8]。在我们的5例患者中，Bosniak分级为Ⅲ级的有3例，其术后病检结果1例为肾透明细胞癌，1例为多房囊性肾瘤，1例为肾结核肉芽肿性炎。Bosniak分级为Ⅳ级的有2例，术后病检结果均为肾透明细胞癌，囊肿恶性率与指南描述相符。对于解剖结构复杂的肾肿瘤，尽管肾部分切除术可保留更多肾实质，从长远来看可使患者受益，但相较根治性肾切除术而言却使患者承担了更高的围手术期及潜在的肿瘤风险[9]。因此，对于巨大囊性肾占位，必须结合患者实际情况、术者手术技能及医院硬件设施条件，客观、合理分析手术风险及益处，从而为患者提供最佳治疗方案。

本研究仍存有诸多不足，我们仅完成了5例手术，样本量太小，代表性相对不足；且5例肾占位均位于左侧，缺乏右侧病例。因缺乏机器人手术设备而未行机器人辅助腹腔镜手术，5例手术均采用常规腹腔镜完成。然而，大量文献表明，相较常规LPN，机器人辅助LPN并未在热缺血时间、术中出血量、切缘阳性率、肌酐水平、术中术后并发症、肿瘤相关死亡率等方面显示出明显优势[10-12]。由于手术均为近期完成，无长期随访结果，仍需进一步探索。

总之，对于经验丰富的术者，LPN治疗巨大囊实性肾占位是安全、可行的，围手术期肾功能无明显变化，但远期疗效尚需进一步研究。