每次事故赔偿限额约定是否有效与相关理赔问题——兼论保险人提示与说明义务

陈禹彦 上海兰迪律师事务所

保单中“本保单每次事故赔偿限额100万元”的约定是否为免责条款？若是，保险人应当如何履行《保险法》规定的提示与说明义务？本文认为，在保险合同订立之时，保险人履行提示与说明义务应当遵循《保险法》及其司法解释的规定，根据展业的实际情况，正确、灵活地履行提示说明义务，切实保障被保险人合法权益；保险事故发生之后，双方应当及时磋商，确立保险公估机构的选定，如果无法达成一致且对对方公估报告结果无法认同，也需要审慎审核公估报告的形式与细节。

一、案件概述

效。财产综合险保单明细表第十条特别约定：“本保单每次事故赔偿限额100万元。”2017年2月，A公司投保的某栋建筑物三楼仓库发生火灾，保险事故发生。消防局于2017年3月作出火灾事故认定，起火原因排除外来火源、遗留火种，不排除电气线路故障所致。A公司在2017年4月按B保险公司要求申请复核，消防局在2017年6月作出维持原认定书内容的决定。A公司仅被口头告知保险公估金额为340万元人民币，公估公司与B保险公司都拒绝出示公估报告给A公司，且B保险公司只愿意赔偿100万元，因此双方未达成一致理赔意见，A公司诉至法院。

原告A公司就某地建筑物三楼的存货在2016年9月向B保险公司投保，核定保险金额为1000万元人民币，保险合同依法成立并生

二、案情分析

（一）财产保险合同的保单特别约定“本保单每次事故赔偿限额100100万元”是否为免责条款

《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释二》）第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”《保险法司法解释二》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标识作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”在本案中，保险金额1000万元人民币，但保单明细表约定“本保单每次事故赔偿限额100万元”。根据文义解释，若发生单次保险事故，则赔偿限额从1000万元变为100万元，因此显然具有“减轻保险人责任”的性质，在（2017）京03民终6785号判决中，法院亦认为此类保险条款属于减轻或免除保险公司承担赔偿责任的条款。故而，根据《保险法》第十七条规定，B保险公司应当对前述免责条款尽到提示和说明义务。

（二）B B保险公司是否完成法定提示义务

根据前述法律规定，保险人对保险合同中免除保险人责任的条款负有提示义务。

对于提示义务，首先是要明确提示载体。根据保险监管部门的相关规定，“保险合同组成包括投保单、保险单等所有保险凭证”。任何保险凭证，只要存在需要提示的内容，包括免除保险人责任的格式条款，就应当在该凭证上进行提示。

其次是合理的提示方法。提示方法包括字体、文字、符号或其他明显标识的突出显示，例如采取字体放大、特别字体、下划线、加黑印制等办法，使得被保险人能够轻松识别应当注意的条款。当然，法律也支持类似于口头提示等其他的提示方式，但是鉴于举证的便利以及可信度，目前财产保险还是以书面为主，大额人寿保险部分会有录音录像等手段辅助证明口头提示（张雪楳，2010）。

其三，足够警示的程度。提示必须达到足以使投保人注意的程度，此处的投保人应理解为具备社会大众一般常识的投保人，且该投保人为理性消费者，不可苛责保险人过多。只要在某提示之下，一般理性的自然人能够理解，就应认为保险人已经尽到提示义务。但针对特别人群，比如因老、弱、病、残或文盲、半文盲等原因而对事物认知产生困难的人群要尽特别提示注意义务，保险人必须明确向这些特殊的投保人或被保险人群体一一明确地指出或宣读免除或限制其责任的条款。同时，不仅要区别标识免责条款，保险人还应主动向投保人出示该条款，提醒投保人注意到该条款的存在，否则投保人难以知悉该条款的存在。因此，保险人在投保单或相关保险凭证上通过特别标识对免除保险人责任的条款进行特定化处理的同时，应向投保人出示该条款，并提醒其注意到这些免责条款。

提示注意行为须发生于保险合同订立之时或者之前。保险公司作为提供格式保险条款一方当事人，必须保证在保险合同订立之前或者之时将保险条款中免除或限制责任条款以合理的方式提示给投保人或被保险人，以便于投保人或被保险人作出是否签订合同的选择。

在本案中，B保险公司出具的保险条款特别约定中，并没有使用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标识作出提示，且B公司也没有相关录音录像证据辅助证明存在其他的提示方式。此种情况下，可以认定B保险公司对该条款作为免责条款的提示义务并未尽到。因此，该条款作为免责的格式条款不发生法律效力。

（三）B B保险公司是否完成法定说明义务

《保险法司法解释二》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”第十四条规定：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。”

本案中要证明B保险公司是否对原告履行了说明义务，在其没有其他证据证明的情况下，主要是看投保单所示内容。A公司填写并提交给B保险公司的《投保单》是认定双方对于免责条款的特别约定“每次赔偿限额100万元”是否生效的关键证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定：“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供的如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人可以推定该主张成立。”投保单只有一式一份，投保人填写后提交给保险公司保管。现B保险公司作为该投保单的持有人拒不提供该投保单，应承担对其不利的法律后果。（2015）苏中商终字第01769号判决中苏州中院认为，即使投保单声明处有投保人签章，但是该条款为保险人事先印制，以格式条款形式给投保人签章，并不能完全证明保险人已经履行了明确说明的义务。持同样观点的还有（2016）苏05民终8987号判决。

（四）“本保单每次事故赔偿限额100100万元”的约定缺乏现代保险的科学依据，为显失公平的条款

根据保险原理，保费的厘定是依照精算法则进行的，即在某个保险产品中设定多个风险因子对事故发生的概率进行预估，以保险金额乘以事故发生的概率，加上保险业务的相关手续费、营销、行政费用等制定出最终的费率，报银保监会审批或者备案而后推向市场进行销售。“每次事故赔偿限额”约定来源于海上保险，因为船舶碰撞、自然灾害、大风等事故导致船舶和货物损失并不必然导致全损以及推定全损，因此根据投保需要，区别保费高低，每次事故赔偿限额的约定会大大降低保费，在船舶保险、货物保险市场里形成了一个行业操作，后引入到国内水路、陆路货物运输保险之中，但在企财险中鲜有此类约定。企财险的基本保险责任范围是火灾、爆炸以及雷击、暴雨、泥石流、飞机坠落等严重的自然灾害和外来灾难，每次发生保险事故大多为全损，以近千万元的货值投保，却附带百万元的每次赔偿限额，被保险人完全明白且知悉的情形下是难以接受该保险的，这也不符合保险实务。本案中，A公司2016年购买的企业财产保险基本险，并非最新研发的保险产品，风险因子固定，保险费率为千分之一点五。根据A公司提供的证据，由2013—2015年该公司在其他保险公司购买同样险种的保单可见，保险金额都为1000万元，保险费率为保险金额的千分之一点五，但都没有“本保单每次事故赔偿限额100万元”的约定。而B保险公司并没有出具对于该保险合同的精算依据。如上所言，每次事故赔偿限额约定会极大地减轻保险人的责任，如果遵守公平原则，保费应当大幅度降低，但B保险公司并未在保费上作出分毫让步。换而言之，其除了依照千分之一点五的费率收取保费外，又擅自添加了“本保单每次事故赔偿限额100万元”的免责条款。因此，就本案而言，关于每次事故赔偿限额的约定缺乏现代保险的科学依据，为显失公平的条款。

（五）A A公司能否要求B B保险公司支付理赔款逾期赔付的利息

《保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”《保险法司法解释二》第十五条规定：“保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的，人民法院应予支持。扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。”《保险法》第二十五条规定：“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。”

本案中，保险事故发生之日，A公司已经申请保险人理赔，并按照保险人所委托公估师要求将索赔资料送达保险人，按照上述法律规定，即使情况复杂，保险人应当最迟在索赔资料送达至保险人之日起30日内核定责任并且最迟60日内支付赔款，更遑论本案只有存货损失，并无固定资产、设备等其他损失需要核定的情况。因此，B保险公司应支付自保险事故发生之日后两个月起至赔付之日止的以可确定理赔金额数字为本金的银行同期贷款利率的利息。

（六）在赔偿限额打破之后是辨别公估报告的合理性问题

一般保险事故发生，都会由保险公司寻求委托其常年合作的公估机构对保险事故已造成的损失进行公估，同时保险公司也会寻求被保险人认可，但由于实务中保险公司所聘请的公估机构所做的估损数字都会偏低于实际损失，越来越多的被保险人并不同意听从保险公司的建议共同委托由保险公司选定的公估机构出具公估报告，在此情况下，保险公司也会单独委托聘请公估机构。且不论公估结果如何、双方是否认可，公估费通常根据公估机构和保险公司的常年协议由保险公司承担。因此，作为法律人如何审核一份双方争议巨大的公估报告成了保险案件的症结所在。其一，需要审查公估报告有无附带公估师证、公估机构营业执照等资格证明；其二，公估报告概要首页是否有评估依据、评估方法、评估标准（一个公估报告连基本的准则都没有订立，如何进行评估）；其三，需要核查时间细节，比如查勘日期和事故发生日期，因为公估报告多为公估机构在一定的模板基础上修改，实务中完成后多根据委托人意愿调整，其时间细节会是一份报告是否合理、真实的突破口（比如公估报告的查勘日期写成保险事故发生之日，且查勘时间为事故发生之前几个小时，或者事故发生日期与消防事故认定书中的日期不一致等，查勘日期和事故发生之日无法保持一致，显然，报告与事实大相径庭）；其四，在消防事故认定书无法认定责任且没有相关证据的情况下，公估报告却确定为被保险人的责任，显然会有倾向性嫌疑；其五，认真核实事故现场情况，比如观察公估报告的过火仓库平面图、建筑物设计图与现场实际堆放货物情况是否存在矛盾，应该第一时间拍取现场相关照片以及查勘以备纠纷产生；其六，查看公估报告是否完整备有附件，包括现场照片、被保险人的报损清单、委托方或者被保险人提供的资料清单、公估委托合同、发票等公估报告的支持证据，以证明公估委托过程和支持公估报告证据的真实性。

三、结论

“本保单每次事故赔偿限额100万元”的约定应当为免责条款，既然是免责条款，保险人就应当履行《保险法》规定的提示与说明义务。

企财险保险条款第一条规定：“本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证以及批单组成。”投保单作为保险合同的重要组成部分，其上记载的“投保人声明部分”是保险人是否履行了提示说明义务的重要证据。若B保险公司投保单缺失或者拒不提供投保单，一则按照《保险法司法解释二》，其应当承担举证不能的后果——免责条款概不生效；二则保险单为保险人的保险合同之承诺，由被保险人持有，投保单为投保人的保险合同之邀约，为保险人持有，若缺失投保单，则保险合同之全部内容无磋商订立的过程，皆为保险人单方出具之格式条款，不产生效力。

对于公估报告多为保险人常年合作的公估机构所出具，一般被保险人无法了解其专业性从而导致的理赔难问题，也可从其报告的形式、基本架构和细节等，进行相应的质证和审阅。