D二聚体水平在急性肺栓塞的诊断及预后中应用价值研究

2018-09-26邓碧玉覃少佳张鸿魁

中外医学研究 2018年14期

邓碧玉　覃少佳　张鸿魁

【摘要】在肺血管疾病中，急性肺栓塞属于较为常见的一种，主要是因静脉血栓所致，且以肺段以上大血管较为多见，疾病诱因包括原发性及继发性，原发性涉及抗凝血酶缺乏、蛋白S缺乏等因素，继发性根据强度包括骨折、脊髓损伤、恶性肿瘤、长时间静坐或卧床等，具有低危、中危、高危因素之分。D-二聚体属于纤维蛋白单体经水解等一系列过程产生的降解产物（纤溶过程标记物），其半衰期相对较长，可达8 h，且分子量较大，对其进行含量检测易于实现，其水平直接反映了纤溶过程、凝血变化，标志着血栓形成及溶解，在急性肺栓塞筛查中，主要利用其抗原-抗体反应特性，若出现乳胶颗粒聚焦现象，则为阳性（临界值为500 ng/ml），敏感性佳，但实际工作中发现，此指标特异性不高，存在误诊现象，其在存在血块情况下，均表现为阳性反应，这也提示D-二聚体应与其他指标联合应用，提高急性肺栓塞诊断敏感度，避免漏诊、误诊。本文对D-二聚体在急性肺栓塞诊断及预后中的应用进行如下综述，以期为疾病筛查提供理论依据。

【关键词】 D-二聚体；急性肺栓塞；诊断；预后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.14.077 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）14-0-04

近年来，急性肺栓塞发病概率逐渐增高，在急性肺栓塞中肺段以上肺栓塞所占比例最高，若治疗不及时或不当，死亡概率可达20%～30%。肺栓塞主要是因肺动脉受到外源性、内源性栓子堵塞，或造成肺循环障碍所致。早期应予以积极治疗，可显著降低死亡率，但实际工作中发现，此疾病并无典型体征、临床症状，超过70%以上患者易被漏诊，故而如何保证诊断准确性是急需解决的问题，对于挽救患者生命、改善其预后意义重大[1-3]。D-二聚体属于纤溶过程标记物，由纤维蛋白单体经水解等一系列过程产生的降解产物。临床用于疾病诊断中，主要利用其抗原-抗体反应特性，呈现为乳胶颗粒聚焦现象，敏感性较高，但与此同时，此指标在存在血块情况下，检测均为阳性[4-5]。其特异性较低，实际工作中，常与其他指标联合应用，可提高诊断准确性、敏感度、特异性[6]。本文对D-二聚体在急性肺栓塞诊断、预后中的应用价值进行如下综述，旨在为临床提供理论指导。

1 疾病危险因素及特征

急性肺栓塞发病概率较高，病灶多以肺段以上大血管为主，临床发现在疾病诱因方面，盆腔、下肢深静脉血栓最为常见，超过80%为股静脉、腘静脉及髂静脉。静脉血栓危险因素可分为继发性及原发性，后者包含抗凝血酶缺乏、蛋白S缺乏等，前者根据强度可分为低危、中危、高危，如骨折、脊髓损伤、恶性肿瘤、长时间静坐或卧床等[7-8]。

在临床表现方面，肺栓塞并无典型体征及症状，多以呼吸困难、咳嗽、胸痛、心悸、晕厥及咯血等为主要症状。在临床观察中，呼吸困难加重提示肺部疾病或心功能衰竭患者，也可能是出现肺栓塞的唯一指征。患者表现为颈静脉充盈、呼吸急促等，严重者会出现血压明显下降，甚至休克。

2 疾病常见诊断方法

肺栓塞诊断方法较多，其中X线检查较为常见，可通过显示肺血管异常改变诊断疾病，但此技术特异性及敏感性均不足，无法排除或确诊疾病，仅可作为排除其他疾病或提供疑似线索的方法[9]。心电图检查在临床应用较为广泛，属于常规检查项目，但在肺栓塞患者中应用价值较低，常需采取动态观察模式，可作为鉴别心肌梗死等其他疾病的辅助方法。血气分析能够反映机体呼吸功能，若患者氧分压及二氧化碳分压均处于正常水平，肺栓塞可能性不大，若出现分压差显著增大，则应引起重视，首先考虑肺栓塞的发生，此指标不作为疾病诊断主要依据，但可起到一定辅助作用。

3 D-二聚体

3.1 D-二聚体形成

血栓形成时，凝血酶对纤维蛋白作用，其分解B肽、A肽，转化为纤维蛋白单体，通过聚集作用进一步形成纤维蛋白聚合体，但其结构并不牢固，通过相关酶类作用，可交联形成网状结构，此时聚合体相对稳定，并结合血细胞，最终形成红血栓，此外，纤溶系统也被激活，纤溶酶对聚合体发挥作用，进而生成降解产物碎片，其中包含两个D片段的即为D-二聚体碎片。此物质半衰期可达8 h，分子量较大，对其进行水平进行检测，可反映纤溶过程、凝血变化，标志着血栓形成及溶解。

3.2 D-二聚体检测

D-二聚体检测方法较多，因其属于小分子多肽，存在抗原效应，可通过相关抗体对血浆D-二聚体水平进行定量检查，包括免疫渗滤法、酶联免疫吸附法及乳胶凝集法等，其中酶联免疫吸附法精确性及敏感性均较高，但操作要求高，所需时间较长，在急诊中并不适用。随着医学技术不断发展，已有快速酶联免疫吸附法，相对而言，其操作更为简便，应用急诊诊断中价值较高，敏感性佳，其临界值为500 ng/L，若低于此标准则可排除肺栓塞[10-11]。

乳胶凝集试验具有快速、操作简单等优势，但其敏感性相比酶联免疫吸附法更低，属于半定量检查，无法达到完全筛查的目的。免疫渗滤法结合上述两者优势，前景较广，兼具使用方便及检测准确特点。D-二聚体含量的增高与纤溶、凝血系统激活有直接关系，可作为血栓形成指标，其水平的高低受肿瘤、创伤、感染、缺血性心脏病、年龄、妊娠等多种因素影响，通常而言，女性D-二聚体水平高于男性，年龄越大含量越高。

3.3 D-二聚体在急性肺栓塞中的诊断价值

急性肺栓塞作为临床常见疾病中的一种，无法通过特异性症状诊断疾病，采取CT、放射性核素肺通气、动脉造影等方式，可取得一定效果，但上述方法对设备要求较高，且费用昂贵，并不适用于基层医疗单位，漏诊、误診概率较高。D-二聚体检测应用于急性肺栓塞中，敏感性可达90%以上，而特异性较低，在50%左右，临床常用作辅助指标，联合临床表现诊断和排除疾病。

文献[12]研究表明，D-二聚体检测可作为急性肺栓塞快速筛选手段，针对检测阳性者，通过动脉造影确诊，敏感性可达到97%～100%，但特异性不足50%。文献[13]研究显示：针对急诊疑似急性肺栓塞者，进行D-二聚体检测，其中36%排除为肺栓塞，针对排除者，未进行进一步检查，且未予以抗凝治疗，3个月随诊中，未出现静脉血栓事件，这也进一步证实D-二聚体在急性肺栓塞中的诊断敏感性，但值得注意的是，全身性疾病、心肌梗死等患者也可见D-二聚体水平增高，诊断特异性不足。在临床应用过程中，针对无急性全身疾病者，通过测定D-二聚体显示结果<500 ng/ml，则表明并无肺栓塞，可予以疾病排除。同时，综合血气分析、病史、体检结果、常规影像学检查等考虑，根据危险程度，患者可分为低、中、高度可疑，针对低度可疑者，予以D-二聚体筛查可完全排除，针对中度者，首选CT诊断，同时结合D-二聚体检查，提高诊断准确性，避免漏诊事件发生。汤翠英等[14]对疑似急性肺栓塞患者进行前瞻性研究，予以D-二聚体、Wells评分法筛查，结果可见，采取Well法评估，疑似肺栓塞高度、中度、低度者分别有11、24、7例，经动脉造影确诊，诊断准确性为90.9%、62.5%、14.2%，检测D-二聚体水平发现，肺栓塞组数据显然高于非肺栓塞组，评估为中度、重度者显然高于低度可能者，这也说明D-二聚体在疾病诊断中具有一定价值，结合Wells评分法，具有无创、安全、方便、可靠等优势。

3.4 D-二聚体在急性肺栓塞预后观察中的价值

此外，在抗凝及溶栓治疗方面，D-二聚体还具有一定指导意义，可作为继发性纤溶亢进的标志，观察肝素抗凝效果及血栓溶解情况。溶栓治疗后，4～8 h可见D-二聚体水平明显增高，这与大量新鲜血栓溶解有直接关系，之后可见逐渐降低，并于24 h～7 d维持至正常水平[11]。这说明此时的治疗并无明显效果，血栓大小变化不大，若出现降低后再次增高现象，则表明再次形成血栓，陈旧性血栓患者不会出现D-二聚体水平上升现象，若异常增则说明存在新的血栓形成。

曾兴宏等[15]曾将B型利钠肽联合D-二聚体检测，应用于急性肺栓塞诊断中，按照临床症状及心功能，划分为高危、中危及低危组，治疗出院半年后，根据死亡情况，又划分为死亡组及存活组，对比各组D-二聚体、B型利钠肽，结果可见，高危组数据最高，低危组最低，死亡组高于存活组，这也表明D-二聚体、B型利钠肽在急性肺栓塞中，临床价值较高，其含量与病情呈一定正比关系，可为临床下一步治疗提供指导意见，且利于预后观察。

3.5 D-二聚体检测的联合应用

临床往往将D-二聚体检测与其他方法结合应用，提高急性肺栓塞诊断准确性。张昱等[16]曾对急性肺栓塞予以动脉血气联合D-二聚体诊断价值进行研究，结果可见，D-二聚体检测敏感度为90.1%，血二氧化碳分压数据为40.8%，血氧分压指标为80.3%，而将将血气分析及D-二聚体检测结果综合考虑，敏感度则增高至100%，应用于急性肺栓塞筛查中可靠性较高。顿晓熠等[17]对糖尿病内科住院患者予以D-二聚体检测及Padua评分，旨在预测其急性肺栓塞发生情况，选取疑似肺栓塞糖尿病住院患者，Padua评分显示其特异度为84.51%，灵敏度为66.25%，D-二聚体特异度为62.5%，敏感度为72.5%，将两种方法结合考虑，其特异度为63.94%，敏感度为82.35%，显然，将两种方法结合使用，可提高敏感度，利于糖尿病患者急性肺栓塞的预测。

急性肺栓塞发病属于危急重症，对患者身体健康及生命安全均会造成严重影响，治疗不及时或不当，极易导致死亡，其主要是因肺动脉堵塞、肺循环障碍所致。早期应予以积极治疗，可保证患者安全，但并无典型体征、临床症状，超过70%以上患者易被漏诊[18-20]。故寻找可靠的早期诊断方法是关键所在，不仅能够诊断、预测疾病，且对于预后观察、治疗指导等均有一定作用。在多种诊断方法中，D-二聚体检测使用方便，具有安全、无创、敏感高等优势[21-23]。但其特异度并不佳，其在存在血块情况下，检测均显示阳性，故临床常结合临床评分、其他生化指标检测等方式，进一步提高敏感度及特异度，避免漏诊、误诊事件[24-25]。总而言之，D-二聚体检测可为急性肺栓塞筛查方法，具有准确、快速等优势，且在基层医疗单位也可普及，费用低廉，同时，还可指导临床用药，观察预后效果。

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