数字化钼靶X线与核磁共振DWI联合DCE技术在乳腺占位病变性质判断中的应用

付泽鸿，徐红芳，王珺燕，程春红，李力

(1江汉大学附属医院武汉市第六医院，武汉430015；2中国人民解放军第八十八医院)

钼靶X线摄影是目前我国乳腺疾病普查最常使用的影像学手段，具有经济实用、操作便捷、对微小钙化灶敏感性高等特点[1]。但亚洲女性的乳腺腺体以致密型为主，含有丰富的纤维组织，与钼钯X线的重叠成像存在冲突，很容易遗漏多中心病变及肌间病变，导致漏诊率较高[2]。随着核磁共振成像技术的发展，其对软组织和微血管的分辨率越来越高，借助于动态增强扫描(DCE)可同时获得组织形态学和血流动力学信息，随后出现的核磁共振弥散加权成像(DWI)技术更是实现了分子层面的诊断，与DCE联合可大大提高诊断的准确率[3,4]。目前，DCE联合DWI已逐渐成为颅脑核磁共振扫描的常规序列，但乳腺病变种类众多，其病因与病机复杂，临床表现和影像学特征存在不同程度的交叉[5]。本研究分析数字化钼靶X线与核磁共振DWI联合DCE技术判断乳腺占位病变性质的价值，以期为提高乳腺占位病变的诊断提供依据。

1 临床资料

1.1 基本资料 选择2014年7月～2017年12月于我院经探诊、乳腺X线摄影和B超检查发现乳腺占位性病变患者95例，均为女性，年龄33～75(48.5±7.3)岁。纳入标准：①临床资料及超声、MRI、钼靶X线等影像学诊断资料齐全；②有明确的病理诊断结果，包括超声引导下粗针穿刺取样活检或术后病理诊断；③初诊患者，入组前未经任何治疗。所有患者以病理诊断结果为金标准，有术后病理结果者以术后病理结果为准，无术后病理结果者以超声引导下粗针穿刺取样活检结果为准。95例患者中，良性病变49例、恶性病变46例，良性病变包括乳腺增生15例、纤维腺瘤13例、乳腺囊肿11例、浆细胞性乳腺炎4例、乳管内乳头状瘤4例、脂肪瘤2例，恶性病变包括浸润性导管癌23例、浸润性小叶癌9例、导管原位癌6例、小叶原位癌6例、黏液腺癌2例。本研究通过医院医学伦理委员会审核，患者及其家属均知情同意。

1.2 数字化钼靶X线检查及诊断结果 采用德国西门子公司生产的MAMMOMAT3000数字化乳腺钼靶摄影机及配套工作站进行检查。患者站立，取双侧乳腺轴位和侧斜位进行摄影，自动曝光。上传至工作站，统计肿块形态、边缘特征及内部钙化情况。根据美国放射学会提出的乳腺摄影报告和数据系统(BI-RADS)将肿块分成5级，Ⅰ～Ⅴ级分别为阴性、良性、可疑良性、可疑恶性及高度恶性，并将Ⅳ、Ⅴ级纳入乳腺恶性病变标准。数字化钼靶X线诊断结果显示，49例良性病变中X线诊断分级Ⅰ级18例、Ⅱ级13例、Ⅲ级10例、Ⅳ级6例、Ⅴ级2例，46例恶性病变中分别为2、5、7、15、17例。数字化钼靶X线诊断恶性病变共40例，其中32例与病理学诊断相符，其判断恶性病变的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为69.6%、83.7%、76.8%、80.0%、74.5%。

1.3 核磁共振DWI联合DCE技术检查及诊断结果

1.3.1 检查方法 患者取俯卧位，头颈部及腹部垫高，以乳腺专用线圈固定双乳。采用德国西门子公司生产的1.5T超导磁共振扫描仪及配套工作站，先行横断位、矢状位T1WI、T2WI常规扫描，经右前臂注入对比剂钆双铵，用量0.1 mmol/kg，注射速度2 mL/s；然后进行DCE，连续扫描6期。将图像传输至syngo MMWP VE40B图像处理工作站，划分感兴趣区(ROI)进行形态学观察，并采用后处理软件绘制时间-信号强度曲线(TIC)，计算最大增强斜率和信号强度达峰时间(TTP)。选取早期强化显著的位置，由软件自动生成DWI图及对应的ADC图，在ADC图上标记ROI，再测量病变及对侧正常乳腺的ADC。病变形态、边缘、强化特点、TIC类型、TTP及ADC等指标观察及测量均由一名经验丰富的影像科医师独自完成，TTP及ADC连续测量3次，取平均值。将形态、边缘、TIC类型、TTP及ADC赋值行多因素Logistic多元回归分析，分析影响病变性质判断的独立影响因素。

1.3.2 检查结果 良性病变形态为圆形或类圆形35例(71.4%)、不规则形14例(28.6%)，边缘光滑42例(85.7%)、参差不齐7例(14.3%)，强化特点为均匀25例(51.0%)、不均匀24例(49.0%)，TIC类型为持续上升型33例(67.3%)、平坦型12例(24.5%)、持续下降型4例(8.2%)，TTP为(2.05±0.35)s，ADC为(1.354±0.226)×10-3mm2/s；恶性病变形态为圆形或类圆形18例(39.1%)、不规则形28例(60.9%)，边缘光滑20例(43.5%)、参差不齐26例(56.5%)，强化特点为均匀21例(45.7%)、不均匀25例(54.3%)，TIC类型为持续上升型10例(21.7%)、平坦型19例(41.3%)、持续下降型17例(37.0%)，TTP为(2.77±0.46)s，ADC为(1.012±0.105)×10-3mm2/s；良、恶性病变的形态、边缘、TIC类型构成比及TTP、ADC比较差异均有统计学意义(P均<0.01)。Logistic多元回归分析结果显示，形态、边缘、TIC类型、TTP及ADC均为影响病变性质判断的独立影响因素(P<0.05或<0.01)。见表1。

表1 影响乳腺占位病变性质判断相关因素的Logistic多元回归分析结果

建立核磁共振DWI联合DCE技术诊断乳腺占位病变性质的风险模型：Y=-0.262+1.358X1+2.054X2+2.005X3+0.931X4-1.450X5。以Y为诊断指标进行ROC曲线分析，结果显示该模型鉴别乳腺恶性病变的AUC为0.868，最佳工作点Y=3.82。核磁共振DWI联合DCE技术诊断恶性病变共51例，其中40例与病理学诊断相符，其判断恶性病变的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为87.0%、77.6%、82.1%、78.4%、86.4%。

1.4 数字化钼靶X线与核磁共振DWI联合DCE技术共同诊断结果 数字化钼靶X线与核磁共振DWI联合DCE技术共同诊断恶性病变共46例，其中43例与病理学诊断相符，其判恶性病变的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为93.5%、87.8%、90.5%、87.8%、93.5%。

2 讨论

本研究纳入95例乳腺疾病患者，根据病理诊断结果分为良性病变49例、恶性病变46例，恶性病变比例偏高与病例选择有关。良性病变以乳腺增生、纤维腺瘤和乳腺囊肿为主，恶性病变主要以浸润性导管癌为主。目前，乳腺疾病普查最常用的影像学手段是B超和钼靶X线摄像，具有创伤小、经济性好等特点。钼靶X线的突出优点是对钙化病灶显像清晰，但其整体图像分辨率不高，空间重建性差，对微小病灶和重叠病灶的显像较差[6]。本研究结果显示，钼靶X线判断乳腺占位恶性病变的敏感性、特异性及准确性分别为69.6%、83.7%、76.8%，与国内其他报道结果基本一致[7,8]。钼靶X线对病变性质的判断效能并不理想，且对可疑良性和可疑恶性的界定受影像科医师主观判断能力影响相对较大，定量客观性不佳。

近年来越来越多的学者提出，MRI具有极好的软组织分辨力和三维重建能力，能够有效弥补钼靶X线摄像的不足，提高对病变性质的鉴别效能[9,10]。MRI技术中DCE和DWI的研究最为广泛，DCE是借助于动态增强扫描进一步突出病灶形态学特征的一种手段。研究表明，借助三维重建，DCE可较好地显示占位性病灶的形态、边缘特征、与周边组织的关系，除病灶本身特征以外，DCE的强化特点、增强曲线类型、达峰时间等对病灶性质是判断亦有一定价值[11,12]。临床上某些乳腺良、恶性病灶的DCE特征存在一定程度重叠，部分恶性病变形态学特征不典型，部分良性病变也可能出现与恶性病变相似的外观特征，病灶外观形态相似的情况下需区分病灶的组织成分[13]。DWI是一种以活体组织微观水分子的弥散运动(分子热能激发而使分子发生一种微观、随机的平移运动)为成像基础的功能型成像基础，其主要成像原理为将不同速度的弥散运动区域直观的以图像显现。生命体的水分子处在不停的随机运动状态，不同组织结构限制水分子的排列与分布不同， 其DWI特点亦不同。DWI对组织内部成分的改变极为敏感，能够较好地弥补DCE的不足。国内有研究对ADC诊断乳腺癌的界值进行ROC曲线分析，发现ADC在b值分别为600、800、1 000 s/mm2时鉴别乳腺病灶性质的最佳工作点分别为1.557×10-3、1.169×10-3、1.093×10-3mm2/s[14]。本研究取b值800 s/mm2为考察点，发现良性病变和恶性病变的ADC值分别为(1.354±0.226)×10-3mm2/s和(1.012±0.105)×10-3mm2/s。证实数字化钼靶X线与核磁共振DWI联合DCE技术共同判断乳腺占位病变性质的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值均高于单纯数字化钼靶X线检查。

本研究进一步分析了恶性病变与良性病变的DCE和DWI特征，建立了恶性病变风险预测模型，作为鉴别乳腺病灶性质的MRI指标，其优势在于将MRI特征量化，可提高评估的客观性，从而减少主观判断对诊断结果的影响。本研究结果显示，该模型判断乳腺恶性病变的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值均高于单纯数字化钼靶X线检查。

乳腺浸润性导管癌是临床最常见的乳腺恶性病变，临床特征和影像学特征均较典型。本研究2例小叶原位癌和1例黏液腺癌漏诊。小叶原位癌是出现于乳腺终末导管小叶单位的肿瘤细胞，因未穿过基底膜，具有较高的隐匿性，触诊和影像学均较难发现，多需术后病理检查方可确诊[15]。DWI的应用虽可提高组织成分分辨能力，但本研究6例小叶原位癌中仍有2例漏诊。黏液腺癌发病率不高，恶性程度也低，影像学观察常见边界清晰的圆形或分叶形肿块，易与纤维腺瘤相混淆，也是容易发生漏诊和误诊的乳腺恶性病变之一[14]。

综上所述，数字化钼靶X线与核磁共振DWI联合DCE技术共同应用有助于提高对乳腺占位病变性质的判断效能。