保留下颌角自然形态的下颌角整形术

高占巍 陈波 吉恺

[摘要]目的：探讨通过保留下颌角顶点对下面部软组织的支撑，来设计手术去骨量，保留下颌角自然形态的下颌角整形术的安全性和美学效果。方法：2006年1月-2016年12月，笔者科室对126例下颌角肥大就医者，根据术前正侧面外观、下颌角顶点体表位置、三维CT设计去骨量，采用口内入路，少量多次去骨，保留下颌角支撑点与自然形态行下颌角整形术，术后分析治疗效果，观察不良反应情況。结果：所有就医者切口均I期愈合，无感染、下颌神经管损伤、双角畸形等并发症发生，5例发生暂时性单侧下唇感觉减退，3个月内恢复。随访1～3年，就医者下面部宽度明显变窄，下颌角轮廓清晰，面部轮廓流畅自然，效果满意。结论：保留下颌角支撑点及自然形态的下颌角整形术能安全、有效地矫正下颌角肥大，术后形态与生理功能恢复良好，临床效果满意。

[关键词]下颌角肥大；下颌角顶点；三维CT；截骨；下颌角缺失

[中图分类号]R782.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）06-0125-03

Abstract： Objective To explore the safety and aesthetic effect of mandibular angle plasty with natural mandibular angle morphology by preserving the vertex of mandibular angle to support the soft tissue of lower face. Methods From January 2006 to December 2016， 126 patients with hypertrophied mandibular angle in authors department underwent the preoperative design according to the front and lateral appearance and the surface location of the vertex of mandibular angle. The resected bone volume was calculated according to the three-dimensional CT. Through the intraoral approach， a repeated small quantity bone removal was performed， retaining the supporting point of mandibular angle and the natural morphology. Postoperative effects and complications were observed and analyzed. Results All incisions were primary healed， no complications such as infection， mandibular neural tube injury and double angle deformity occurred. Temporary unilateral lower lip hypoesthesia occurred in 5 cases and all recovered in 3 months. During the 1 to 3 years follow-up， all the patients were satisfied with postoperative results including the significantly narrowed width of lower face， the clear contours of mandibular angle and the smooth and natural facial contours. Conclusion Mandibular angle plasty could correct the hypertrophied mandibular angle safely and effectively by preserving the supporting point of mandibular angle and the natural morphology.The postoperative morphology and physiological function are well restored with satisfactory results.

Key words： hypertrophied mandibular angle； vertex of mandibular angle； 3 dimensional（3D） CT； osteotomy； mandibular angle defects

下颌角肥大导致下面部过宽，使女性面部轮廓曲线丧失流畅感，因此，很多患者寻求行下颌角成形术来改善下面部形态[1-2]。然而，各种不恰当的下颌角截骨术（或者切除术）使很多就医者下面部缩窄的同时失去自然的下颌角，术后出现双角畸形、轮廓不自然、下颌角凹陷等不良后果[3-4]。下颌角肥大固然影响美观，但下颌角缺失与畸形则在不美观的同时还丧失其正常生理功能[5]。另外，有些患者虽然下面部较宽，但并非下颌角原因，因此，盲目切除易带来不良后果。下颌角是下颌骨的一部分，有其独有的生理功能。同时，清晰的下颌角骨质顶点支撑软组织形成体表下颌角标志点，形成自然流畅的侧面线条。一般情况下，美观的下颌角顶点在体表的标志位于耳垂下方2～3cm。因此，寻求一种保留下颌角完整形态与生理功能的下颌角成形术，可使患者变美的同时要有效防止术后缺角畸形。

近年来，笔者科室根据下颌角肥大患者面形、术前下颌角体表标志点，预测术后下颌角体表标志点，结合三维CT，来确定下颌角及下颌骨外板需要切除与保留的范围，保留下颌角顶点及自然形态，术后下颌角顶点在体表有清晰的线条和支撑。达到术后自然美观的下面部曲线。

1 临床资料

选取笔者科室2006年1月-2016年12月就诊的下颌角肥大就医者126例，均为女性，年龄19～40歲，平均为25岁。全部无咬合紊乱，无颞下颌关节病等相关症状。经全身及实验室检查无异常，拍摄头颅三维CT。

2 治疗方法

2.1 确定美学下颌角体表标志点：在体表确定下颌角支撑点位置，测量其与耳垂的距离，一般在耳垂下方2～4cm，与患者讨论，根据其审美要求确定新的下颌角体表标志点。

2.2 设计去骨量：测量术前与术后期望的下颌角顶点体表标志点之间的距离（见图1），此距离为下颌角下缘去骨量的参考。但因为下颌角咬肌粗隆和外板的去除，使得侧面观下颌角顶点体表标志上移。所以，对于去除外板的患者，下颌角去骨切下骨块的量要小于下颌角顶点上移的量。根据正面形态确定是否去除下颌骨体部外板。

2.3 麻醉：所有病例均采用鼻插管全麻。

2.4 切开与显露：使用含1‥100 000肾上腺素的1%利多卡因溶液做局部浸润麻醉，从下颌支前缘稍内侧起沿龈颊沟外侧前下至第二双尖牙外侧做一黏膜切口。切口上端应低于上颌磨牙咬合平面，以免切断颊动、静脉。切开黏膜后，向深层切透骨膜。骨膜下剥离显露下颌支下份和升支后缘，同时剥离咬肌暴露出下颌角并向前剥离至第二双尖牙下方。

2.5 下颌角去骨成形：用光导拉钩钩住并显露好下颌角，用摆动锯、往复锯及高速切削钻根据术前设计的截骨线进行切割（见图2）。截骨线的设计应尽可能使新生成的下颌角自然，避免术后形成双角畸形。在确定好的下颌角支撑点部位，不可切除、过度磨削及完全劈除外板，以免失去对软组织的支撑而导致面容外观上、下颌角消失，下颌侧面曲线过于模糊。

2.6 修整塑形：在下颌角截骨及切除外侧骨板后，用高速切削钻修整垂直骨切口处的台阶。如咬肌特别肥厚可切除部分内层咬肌。笔者倾向于小块多次去骨，并精细修整，大块全层截骨易造成截骨过多，骨髓腔出血，线条生硬等问题。

2.7 术后处置：彻底止血后冲洗缝合，放置负压引流装置，口外加压包扎。术后应用抗生素（常规为头孢类+替硝唑）3d预防感染，术后24～48h拔除引流装置。术后3d流质饮食，7d拆线。

3 结果

所有患者正侧面曲线均有明显改善，术后正面观下面部明显变窄、侧面观下颌角变小且有清晰的下颌角轮廓，但相对于术前线条更柔和，离耳垂距离变短，达到视觉美观标准。术后咬肌附着自然。5例患者出现轻度单侧下唇感觉减退，均在3个月内恢复。术后正侧面下颌角体表标志点普遍上移1～2cm。所有患者无其术后并发症。

4 典型病例

女，26岁，因“下颌角肥大、影响美观”来笔者科室行“下颌角肥大矫正术”，根据术前面部外观、美学下颌角体表标志点、结合三维CT确定去骨量，术中少量多次去骨，术后下颌角顺畅自然，对手术效果满意。术后三维CT显示下颌角骨质顶点上移（见图3～5）。

5 讨论

下颌角为颌面部重要解剖结构，有重要的生理功能，并非可有可无，或者越小越好。即使脸型非常美观的正常人群，三维CT也显示多数人有明显的下颌角形态、咬肌粗隆、适度外翻的下颌角。因此，下颌角成形术的目的在于把肥大、不美观的下颌角形态修整成为一个协调、美观、自然的下颌角，而不是简单切除[6-7]。

因下颌角肥大来寻求下颌角手术的就医者希望得到流畅漂亮的下面部轮廓。美的概念有个体认知上的差异，有人喜欢美观自然的轮廓，而有一些人则喜欢夸张的外形如“锥子脸”。人的审美也随着社会流行趋势发生改变，很多过去下颌角切除过多、脸型夸张的患者现在又四处寻求修复[8-9]。作为整形美容外科医生，可以在适当的审美范围内调整手术方案，但单纯为了满足患者的要求，伤害到生理功能的过度切除则是不可取的。

亚洲人中有很多是宽扁颅形，额头较宽，颞部膨隆，上中下面部均较宽，单纯下颌角手术效果不佳[10]。另外，凹面型、面部长度过短、以及反牙合等患者虽然下面部较宽但并不适合下颌角手术。即使正常人，每个人的颅形、面形及下颌骨形态均不相同，没有一个固定的下颌角角度适合所有人，简单地以固定角度对下颌角进行切除一定会造成部分患者术后的不美观。不恰当的下颌角过度切除不但不能得到漂亮的面部轮廓，反而使很多人失去了正常下颌角，同时也带来了很多问题：双角畸形、面轮廓不自然、下颌角部凹陷等。正常人下颌角上附着强大的咬肌。一旦切除过多后咬肌附着点上移，手术修复重建下颌角较为困难[11-12]。有很多下颌角外观缺失来寻求修复的患者，CT片显示下颌角部位有一个圆钝的下颌角，而其本人侧面部却找不到下颌角轮廓，原因是其下颌角部位骨质切除过多，导致下颌角顶点在体表投影高于耳垂，或者过于凹陷，不能在体表形成下颌角外观。术前确定手术方案时应对术后下颌角形态有一个清晰的认识。

本术式以下颌角体表标志作为手术设计的测量点，术前根据下颌角骨质顶点在体表的标志点，结合三维CT确定切除的范围与骨量，手术后保留了下颌角自然形态与生理结构，以保证术后形成正常的下颌角，保持原有生理功能。同时在下面部形成柔和自然的下颌角外观。其要点总结如下：①严格选择适应证；②术前根据下颌角外观及下颌角顶点位置确定术后下颌角顶点位置；③根据术后下颌角顶点位置确定下颌角的去骨范围和去骨量。

综上所述，本术式安全有效，术后下颌角形态自然美观，生理功能完好，适合临床推广应用。

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[收稿日期]2018-03-25 [修回日期]2018-05-30

編辑/李阳利