意向再植术治疗严重病变下颌第二磨牙疗效观察

高鹏 李明勇 艾林

[摘要]目的：观察意向再植术治疗1例严重病变下颌第二磨牙的临床疗效。方法：将1例男性47大面积缺损、根尖周脓肿、牙周牙髓联合病变、48垂直阻生的患者47拔除后微创拔除48，即刻再植入47牙槽窝并钢丝固定，48行常规根管治疗术，术后3个月拆除钢丝。结果：术后拍摄X线片显示48复位良好；1个月后复查瘘道消失，牙齿无松动，X线片示根尖区新骨形成；术后6个月复查，X线片示根尖区新骨进一步形成，密度接近周围骨组织，X线片显示牙周间隙存在，无牙根外吸收。结论：意向再植术是通过拔除智齿再植来治疗磨牙严重病变的有效方法。

[关键词]意向再植术；根管再治疗；牙周膜愈合；磨牙

[中图分类号]R782.12 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）06-0109-02

Abstract： Objective The clinical effect of 1 cases of mandibular second molar with severe lesions was treated by intentional replantation. Methods 47 molar with large area caries， periapical abscess， periodontal endodontic joint disease and 48 vertical impacted patientwas selected，minimally invasive removal of 48， immediate reimplantation of 47 alveolar fossa and steel wire fixation. Results Postoperative X-ray showed good reduction of 48； after 1 month the fistula disappeared， no loose teeth， X-ray showed apical area of new bone formation， 48 underwent conventional root canal therapy； postoperative March demolition wire； 6 months after operation by X-ray showed new bone formation in apical area further， density close to bone tissue. X-ray showed the presence of periodontal clearance， no external root resorption. Conclusion Intentional replantation is an effective method for the treatment of mandibular second molar with severe lesions by removing the reimplantation of the wisdom tooth.

Key words： intentional replantation； root canal retreatment；periodontal ligament healing； molar

下頜第二磨牙缺失是临床上较为常见的一种牙体缺失种类，单端固定桥修复、双端固定桥修复、可摘局部义齿修复以及种植义齿修复是目前临床上常用的下颌第二磨牙修复方法，但这些方法均有自身的不足和局限性。近年来，随着意向牙再植术[1-2]理论与实践的进展，该方法已经成为下颌第二磨牙缺失修复的方案之一。本研究采用意向再植术治疗了1例下颌第二磨牙缺失，将下颌第三磨牙植入第二磨牙拔牙后的牙槽窝内，经过半年的随访观察，确认治疗效果良好，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 检查与诊断：患者，男，29岁，2017年5月因“左下后牙在外院多次治疗后仍有脓肿、松动咬合痛”来笔者医院口腔科就诊。患者自述无系统病史、传染性疾病、药物过敏史。口外检查：颜面对称，张口度正常，颞下颌关节无弹响、压痛，未触及淋巴结。口内检查：47牙牙冠大面积龋坏缺损，垂直向及侧向叩诊痛（++），未探及底穿孔，探（-）；松动Ⅲ°；颊侧瘘管；牙周探诊出血，溢脓，袋深大于6mm；X线片示：47冠部大面积缺损，双根影像，牙周膜影像增宽，根尖区不规则低密度影，边界不清晰。诊断：①47大面积缺损；②47根尖周脓肿；③47牙牙周牙髓联合病变；④48垂直阻生。拟行47根管再治疗术。处理：47去除余龋，探及三根管用，测长17mm（近颊，近舌）、18mm（远中），机用Protaper扩至F2，开放引流。1周后复诊，患者自诉该牙咬合痛无缓解，检查： 47叩诊痛（++）；根管内脓性分泌物多；松动Ⅲ°；牙周探诊出血，溢脓，与初诊时无明显差别。处理：47根管清理后改封Vitapex糊剂。2周后复诊，患者仍自诉咬合痛，并因此造成巨大的心理负担，坚决要求拔除，在劝说患者继续对症治疗无效后，建议患者拔除47，再拔除48进行意向再植术治疗，对患者详细介绍该手术方法并告知该手术存在的风险及结果，患者表示理解并同意接受该项手术。

1.2 治疗过程：颌面部消毒，利多卡因阻滞麻醉下使用微创牙钳拔除松动47，用无菌细小刮匙搔刮拔牙窝，去除感染的肉芽组织，操作过程中尽量避免搔刮健康的拔牙窝侧壁，以保护残留的牙周膜，确认拔牙窝内无炎症组织后使用4%庆大霉素生理盐水溶液反复冲洗牙槽窝直至看到干净的骨面。完成清理后使用微创牙钳完整拔除48，由助手使用牙钳夹持该牙齿，使用金刚砂车针去除48牙尖，并用注射器将生理盐水喷洒在牙根表面保持牙周膜的湿润。同时术者使用新的无菌刮匙搔刮牙窝内底部使窝内血液充盈，然后将48植入47的拔牙窝内，确定再植牙植入到位、稳定以及高度合适后，缝合牙龈。用钢丝加树脂将47与36固定一起。术后拍摄X线片显示48复位良好，但牙周膜腔较宽，术后给予奥硝唑（1g/d）连续输注3d。1个月后复查，颊侧瘘道消失，牙周探诊无出血及溢脓，牙齿无松动，电活力（-）。 X线片示根尖区透射影缩小，新骨形成，但骨密度较周围正常骨组织偏低。行常规根管治疗术，术中注意减小震动，保护植牙。术后3个月拆除钢丝。术后6个月复查，X线片示根尖区新骨进一步形成，密度接近周围骨组织，见图1。

2 讨论

意向再植术是指将患牙拔除后再重新植入该处或其他处牙槽窝内的治疗方法，可以在离体条件下进行根管充填或倒充填，适用于根管治疗失败而又不能采用根管外科进行治疗的患牙[3]以及智齿完整而磨牙缺失的患者；而不适用于不能行严密的根管充填、牙根分叉角度大、牙体缺损大，抗力降低以及无法完整拔除患牙等情况[4]。意向再植术是常规根管治疗和根管外科无法进行而采取的最终治疗方法，有选择的先后顺序。意向再植术的患牙需要无损伤地拔除。本文患者符合意向再植术的适应证，基于此种情况选择了意向再植术治疗。

再植牙的愈合方式有牙周膜愈合、骨性愈合和纤维愈合，而牙周膜愈合是最理想的愈合方式，术后半年随访结果显示患者基本上达到了牙周膜愈合。根据以往研究以及本病例的治疗情况，意向再植术要获得理想治疗效果需要做到以下几点：①在无创或微创的情况下拔除需要再植的牙齿。拔牙窝完好可以起固定作用，提高再植后牙齿的稳定性；牙周膜无缺损则可以显著提高再植牙的成功率，有研究显示[5]牙周膜无损的外伤脱落前牙再植后5年的成功率（83.7%）显著高于牙周膜有损的再植牙（40.8%）。本文患者采用微创牙挺拔除松动47以及48，48牙体及牙周膜完整，对于再植的效果起到了积极作用；②严密充填患牙根管。由于存在根尖分歧，体外根尖手术需要将根尖切除2～3mm，然后沿根管向冠方预备2～3mm后进行充填[6]，目前，MTA是最理想的根管倒充填材料[7]。本文患者采用延期根管治疗术，尽可能减少牙齿体外存留时间，半年随访结果显示效果良好；③保护牙根表面的牙周膜。手术操作过程中避免对牙周膜的刺激，本文患者采用拔牙钳夹持牙冠的方法操作，过程中除了任何器械都没有接触到牙周膜。尽量减少牙齿离体的时间。有研究显示[8]牙齿脱位后如暴露在干燥环境中超过60min，则牙周膜细胞数量会显著减少。本文患者拔除48后立即使用生理盐水湿润牙周膜，再植时间控制在5min之内，这是确保再植牙获得牙周膜愈合的关键；④尽早使再植牙恢复功能。有研究显示牙齿再植后牙周膜主纤维束于术后1周开始结合，2周后主纤维束明显增多，8周后牙周膜结构已基本正常。但8周后才让再植牙行使功能会导致骨性愈合的发生[9]。目前，比较认可的再植牙行使功能的时间是术后1个月左右。本文患者在术后1个月进行了根管治疗术，使该牙再植后早期就能行使功能，促进牙周膜愈合；⑤牙合创伤是牙周炎的一个重要影响因素，长期的牙合创伤伴随明显的局部刺激因素或严重的牙周炎时，它会加重牙周袋或牙槽骨吸收，但这种作用的真正机制尚不明了[10]。本研究拔除48后即刻磨除48牙尖，消除48再植后可能产生的牙合干扰，为再植牙牙周的恢复提供了保障。

意向再植術的成功率（约80%）低于根管外科的成功率（约90%）[11]，同时该治疗对牙周损伤大，一旦治疗不利就会造成牙齿缺失，所以术前需要做好评估，并将术后可能出现的风险详细告知患者，让患者根据自身需求充分考虑，在签署知情同意书后完成该治疗，这样既可规避医疗纠纷，也可取得患者的协助和配合。

[参考文献]

[1]Grzanich D，Rizzo G，Silva RM.Saving natural teeth： intentional replantation-protocol and case series[J].J Endod，2017，43（12）：2119-2124.

[2]Becker BD.Intentional replantation techniques：a critical review[J].J Endod，2018，44（1）：14-21.

[3]Cho SY，Lee SJ，Kim e.clinical outcomes after intentional replantation of periodontally involved teeth[J].J Endod，2017，43（4）：550-555.

[4]Jang Y，Lee SJ，Yoon TC，et al.Survival rate of teeth with a c-shaped canal after intentional replantation：a study of 41 cases for up to 11 years[J].J Endod，2016，42（9）：1320-1325.

[5]Dua D，Dua A.Reconstruction and intentional replantation of a maxillary central incisor with a complete vertical root fracture： a rare case report with three years follow up[J].J Clin Diagn Res，2015，9（9）：D6-D9.

[6]Cho SY，Lee Y，Shin SJ，et al.Retention and healing outcomes after intentional replantation[J].J Endod，2016，42（6）：909-915.

[7]Sugaya T，Tomita M，Motoki Y，et al.Influence of enamel matrix derivative on healing of root surfaces after bonding treatment and intentional replantation of vertically fractured roots[J].Dent Traumatol，2016，32（5）：397-401.

[8]范建玲.脱位牙再植研究的新进展[J].现代口腔医学杂志，2001，15（5）：394-395.

[9]Bai J，Zhao YM，Qin M.Retrospective study about periodontal ligament healing of replanted permanent teeth in children[J].J Peking University， 2015，47（2）：312-316.

[10]刘洪臣.早期咬合创伤性牙痛的临床初步分析[J].口腔颌面修复学杂志，2002，3（1）：15-17.

[11]Maniglia-Ferreira C，de Almeida GF，Vitoriano MM.Intentional replantation of an avulsed immature permanent incisor：a case report[J].J Endod，2017，43（8）：1383-1386.

[收稿日期]2018-01-31 [修回日期]2018-04-10

编辑/李阳利