单牙即刻种植中椅旁数字化即刻修复技术的应用

左胜元 徐莹

[摘要]目的：分析在口腔科单牙即刻种植中椅旁数字化即刻修复技术的应用价值。方法：240例（共298颗牙）即刻种植患者根据自愿选择的种植、修复方法不同分为两组。A组：120例（150颗牙），选择椅旁数字化技术辅助设计与制作螺丝固位二硅酸锂修复体；B组：120例（148颗牙），传统加工方法制作螺丝固位树脂临时修复体。分别于修复后6个月、1年复诊时进行修复效果评定和修复满意度评价。结果：两组修复6个月复诊率均为100%，A组固位、边缘适合性、边缘染色、牙龈健康5项指标均达到A、B级，即均在临床可接受范围内，仅6例（4.00%）修复体外形为C级，两组外形、固位、边缘适合性、边缘染色、牙龈健康分级方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。A组、B组1年复诊率分别为93.33%、94.17%，A组边缘适合性、边缘染色、牙龈健康3項指标均仍达到A、B级，即均在临床可接受范围内，仅10例（7.09%）修复体外形、2例（1.42%）固位为C级，两组在修复体外形、固位、边缘适合性、边缘染色分级方面差异有统计学意义（P<0.05）。A组修复后6个月、1年的视觉模拟满意度（VAS）评分均显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：椅旁数字化技术应用于单牙即刻种植即刻修复，可在外形、固位、边缘适合性、边缘染色、牙龈健康等方面取得理想的修复效果，患者满意度高。

[关键词]椅旁；数字化技术；单牙；即刻；种植；修复

[中图分类号]R783.3 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）06-0099-04

Abstract： Objective To analyze the application value of immediate digital repair technology in the single dental immediate implant in Department of Stomatology. Methods 240 cases of patients （with a total of 298 teeth） enrolled in implanting section of our Stomatological Hospital from January 2015 to May 2016 were selected for the research and divided into two groups according to the implanting and restorative methods chosen by patients voluntarily. The A group 120 cases， 150 teeth， the design and production of screw-retained bisilicapeli restorations assisted by chairside digital technology） . The B group 120 cases， 148 teeth， the making of screw-fixed temporary resin restorations by the traditional processing method）. Restoration effect evaluation and restoration satisfaction evaluation were carried out in the follow-up visit in the repair after 6 months or 1 year. Results The rates of follow-up visit after 6 months of two groups both were 100%. The four indexes of dummy in the A group， including the retention， edge suitability， edge staining and gum health， attained the level of A and B， that's to say， the four indexes were all within the clinically acceptable range，in only 6 cases （4%）， the shape of the complex was C，therefore there were significantly statistical differences in the five indexes of two groups（P<0.05）. The rates of follow-up visit after 1 year of two groups were 93.33% and 94.17% 95.35% respectively. The three indexes of dummy in the A group still achieve the level of A and B and were all within the clinically acceptable range， in 10 cases （7.09%）， the shape of the prosthesis and 2 cases （1.42%） were C grade，and there were significantly statistical differences in the shape， retention， edge suitability， edge staining（P<0.05）. The visual analogue satisfaction score （VAS） in the A group in the repair after 6 months or 1 year was significantly higher than that in the B group（P<0.05）. Conclusion Chairside digital technology for immediate implantation and immediate restoration of single tooth has an ideal effect for restoration with high patient satisfaction in the aspects of the shape， retention， edge suitability， edge dyeing， gum health.

Key words： chairside； digital technology； single tooth； immediate； implantation； restoration

残根、残冠为临床十分常见的牙体病变，亦为牙体缺损修复的常见类型，若未得到有效的种植修复，不仅影响面部美观，增加拔牙后各类修复的后续治疗费用，而且不利于保持牙槽骨，继而增加修复损伤。临床对于牙体缺损，尤其是大面积缺损的患牙一般采用直接充填、桩冠等方法进行修复，但此类常规充填方法易发生微渗漏、邻接不良、继发龋等不良事件，影响修复效果。尤其是近年来随着患者对种植效果及美学需求的增加，越来越多的医师开始注重缩短患者就诊次数，快速恢复因牙體病变引起的美容、功能及心理方面的问题。随着计算机技术和数字化加工技术在口腔修复领域的广泛应用以及口腔粘接技术的提高，椅旁数字化技术使牙体缺损一次就诊完成修复得以实现，且临床效果显著，患者满意度高[3]。本文以240例患者为研究对象，进一步研究椅旁数字化技术在单牙即刻种植即刻修复中的应用价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2015年10月-2016年10月笔者口腔医院种植科收治的240例（共298颗牙）即刻种植牙患者为研究对象，根据其自愿选择的种植修复方法的不同，将所有患者分为两组。A组：120例（150颗牙），其中男66例，女54例，年龄27～61岁，平均为（46.52±7.69）岁，包括上颌前牙区33颗、下颌前牙区34颗、上颌双尖牙区49颗、下颌第一磨牙区34颗，椅旁数字化技术辅助设计与制作螺丝固位二硅酸锂修复体；B组：120例（148颗牙），其中男68例，女52例，年龄25～63岁，平均为（45.88±9.01）岁，包括上颌前牙区36颗、下颌前牙区32颗、上颌双尖牙区45颗、下颌第一磨牙区35颗，传统加工方法制作螺丝固位树脂临时修复体。两组患者一般资料比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究取得了笔者医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准：①年龄>18岁；②前牙或前磨牙无法保留，牙体缺损并要求种植修复；③拔牙创无明显炎症，牙体缺损位于龈上或龈下时可暴露根断面牙合龈距离小、咬合紧，且无明显主观不适症状；④种植位点的牙槽骨吸收少于1/3，唇侧骨板完整，Ⅰ～Ⅲ类骨质，且拔牙窝底可用骨高度≥4mm；⑤患牙牙龈乳头大小正常，角化龈宽度≥2mm；⑥牙体咬合关系稳定，覆盖基本正常；⑦维护良好的口腔卫生；⑧依从性良好；⑨知情同意本研究的目的和意义。

1.3 排除标准：①有影响修复恢复的全身性疾病；②种植区域急性活动期感染，周围骨组织缺损难以符合种植体的初期稳定性；③后牙残根、残冠出现松动，牙体边缘线欠清晰；④严重张口受限、磨牙症、咬合异常等导致的口颌局部条件不佳；⑤种植体植入后初期稳定性差，植入扭矩<35N·cm；⑥口腔卫生条件差或重度吸烟（10支/d）者；⑦妊娠或哺乳期女性；⑧合并精神疾病或认知功能障碍者。

1.4 修复方法

1.4.1 修复体制作：A组：采用椅旁数字化技术辅助设计与制作螺丝固位二硅酸锂修复体，应用计算机辅助设计/计算机辅助制作（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）加工。采用CEREC系统，配套口腔扫描仪进行口腔扫描，应用CEREC SW4.4.2椅旁数字化设计软件进行临时修复体设计（包括修整口内扫描模型、种植体位置等），牙冠生成后使用软件内置工具精调修复体位置。将设计的修复体相关信息发送至CEREC MC XL切削仪进行数字化加工，修复体以e.max CAD带孔瓷块完成切削，对预成的钛基底进行喷砂、清洁、涂布金属处理剂等处理，完成临时修复体制作（见图1）；B组：采用传统加工方法制作螺丝固位树脂临时修复体，采用Silagum硅橡胶制取印模、灌制模型，完成基台水平取模后进行模型扫描，然后由我院牙科技师采用传统方法进行临时修复体制作。

1.4.2 即刻种植：首先系统检查两组患者患牙及其周围牙槽骨、软组织及咬合状况，拍摄锥形束CT，并确认可利用的骨高度、宽度、骨质状况及唇侧骨板缺损情况。其次微创下拔除患牙，行局部麻醉，使用微创拔牙器械切割牙周膜，挺松和拔除患牙，避免挤压唇侧骨板；仔细搔刮拔牙窝，生理盐水冲洗3遍，确认唇/颊侧骨壁完整；然后植入种植体（不翻瓣），调整种植体肩台低于唇/颊侧牙槽嵴顶2～3mm，植入扭矩≥35N·cm；最后放置愈合基台，种植体/唇侧骨壁间植入骨替代材料，在种植体平台上方植入含胶原骨替代材料，以可吸收线于近远中牙龈乳头处缝合。

1.4.3 即刻修复：植入当日由同一种植修复主任医师对两组患者进行临时冠试戴，记录修复体就位精确程度、需调改之处、调改时间及调改位置。修复体就位后由患者对临时修复体进行满意度打分。同时调至修复体在前伸、侧方时均无接触，进行口内抛光，封闭螺丝孔，修复完成。

1.5 临床应用效果评价：两组患者在修复后6个月、1年复诊时进行修复效果评定，临床评价标准参考改良美国公共健康协会（United States Public Health Service，USPHS）修复体质量评价标准[4]，包括修复体外形、固位、边缘适合性、边缘染色、牙龈健康5项内容，临床评价分为A、B、C 3级，A、B级为临床可接受，C级为临床不可接受，见表1。

1.6 修复满意度评价：两组患者在修复后6个月、1年复诊时进行修复满意度评价，根据患者主观感受，以视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）[5]作为指标评价患者对单牙种植修复周围软组织美学效果的满意度，由同一医师向患者询问种植体周软组织的满意程度，并在100mm长的VAS测量尺上做一评分标志，VAS尺线段最左边（0mm）代表0分，即完全不满意；最右边（100mm）代表100分，即完全满意。

1.7 统计学方法：选用统计学软件SPSS 19.0分析和处理研究数据，计数资料以率（%）表示，组间对比进行χ2检验；计量资料采取平均数±标准差（x?±s）表示，组间对比进行t值检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组修复6个月后修复体效果比较：两组患者修复6个月后均按时来院复诊，复诊率均为100%。A组固位、边缘适合性、边缘染色、牙龈健康4项指标均达到A、B级，即在临床可接受范围内，仅6例（4.00%）修复体外形为C级，两组外形、固位、边缘适合性、边缘染色、牙龈健康分级方面差异比较，有统计学意义（P<0.05），见表2，图2。

2.2 两组修复1年后修复体效果比较：修复1年后，A组有8例（9颗牙）失访，B组有7例（7颗牙）失访，其余均按时来院复诊，复诊率分别为93.33%、94.17%。A组边缘适合性、边缘染色、牙龈健康3项指标均仍达到A、B级，即仍在临床可接受范围内，仅10例（7.09%）修复体外形、2例（1.42%）固位为C级，两组在修复体外形、固位、边缘适合性、边缘染色分级方面差异比较，有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 比较两组修复后周围软组织美学效果满意度：A组修复后6个月、1年后VAS满意评分均显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

即刻种植即刻修复可极大缩短疗程及缺牙的修复时间，从而提升患者的就诊体验。故临床报道[6]认为即刻种植即刻修复植体长期存留率不仅与传统方法相比接近甚至更突出，且更易获得理想的美学效果。近年来，随着计算机技术的发展，数字化加工技术日益成为口腔种植领域的研究热点，椅旁数字化加工技术的应用，使得牙体缺损一次就诊完成修复得以实现。有学者[7]认为，椅旁数字化技术用于即刻种植即刻修复具有较广阔的探索空间，由于种植即刻修复需在种植术后即刻获取印模，此时伤口处于开放与渗血状态，加之前牙区种植体肩台一般低于牙龈下3～4mm，常规口内扫描应用于即刻修复时明显受限。田杰华等[8]认为可采用“变通”的方法，即将口内扫描用于种植即刻修复体制作，即先制取传统印模，于石膏模型上加工个性化修复基台，就位于患者种植体后再行口腔扫描，然后进行修复体设计制作；或临床制取传统印模后进行模型扫描，然后再制作修复体。因此，本研究A组应用椅旁CAD/CAM系统采用“修复体制作-即刻种植-即刻修复”的步骤完成种植修复，即依次完成预成钛基底、切削预成带孔瓷块、二硅酸锉牙冠部分制作、钛基底与牙冠粘接、戴入种植体内、预成中央螺丝固位。

林野等[9]的近期研究指出，种植体的外形结构设计可直接影响即刻修复的可能性，即刻修复的基本要求在于尚无骨结合时种植体通过机械设计可获得>35N·cm的初期稳定性，而应用数字化印模技术结合CAD/CAM系统、专用设备进行修复体外形结构的设计、制作可满足这一基本要求，且其将成为未来种植修复的发展趋势，尤其是新一代椅旁数字化系统口内扫描前无需喷粉，可直接避免即刻种植后伤口由喷粉导致的感染，克服即刻种植术后即刻扫描的技术难题。本研究中椅旁CAD/CAM系统还为种植体穿牙龈部分设计有专用的扫描连接杆及位于上方的扫描体，在确定扫描体表面干燥、清洁的基础上，可通过扫描口内信息与系统内置数据库的扫描体三维形态配准，通过计算机系统获取种植体在颌骨内的精确三维位置信息，而种植体正确的三维空间位置是获得良好美学效果的关键。此外，CEREC系统的生物再造功能能够根据患者的牙体形态、高度精确恢复缺失部位的自然形态[10]。本研究光学扫描后椅旁加工种植体上部修复体过程中，切削的瓷块为预成带孔LS2瓷块，加工后的修复体通过预成孔粘接固定于预成的修复基台，其标准化的精度可保证良好的美学效果。同时，在单牙即刻种植过程中，翻瓣和拔牙操作均可造成唇侧骨板缺血或（和）向内塌陷，引起骨吸收和骨改建，使得拔牙后牙槽嵴的宽度和高度发生改变，故本研究操作时以不翻瓣和最大程度避免骨吸收和骨改建为基本原则。同时配合使用的IPS e.max CAD系列瓷块是二硅酸锂加强的玻璃陶瓷，烧结后弯曲强度高（可达360MPa），且氢氟酸酸蚀后具有良好的粘接性能[11]，亦为即刻种植提供了可能。

结果显示，修复6个月、修复1年A组边缘适合性、边缘染色、牙龈健康3项指标均达到A、B级，即均在临床可接受范围内，术后6个月仅6例（4.00%）修复体外形为C级，术后1年仅10例（7.09%）修复体外形、2例（1.42%）固位为C级，随访期间兩组外形、固位、边缘适合性、边缘染色、牙龈健康分级方面差异有统计学意义（P<0.05），表明椅旁数字化技术用于单牙即刻种植即刻修复在外形、固位、边缘适合性、边缘染色、牙龈健康等方面均可取得理想的修复效果。王文洁等[12]的研究证实了椅旁CAD/CAM系统应用于即刻全瓷髓腔固位冠的修复具有快捷、精确、美观、微创的特点，尤其是其精确性可保证修复体良好的边缘密合，增加美观度，减少继发龋，并可有效减少预备体在等候修复体的时间内发生污染及龈下粘接剂残余引起的长期不适、牙龈炎、牙周炎的风险。

本研究A组修复后6个月、1年后VAS满意评分均显著高于B组（P<0.05），提示椅旁数字化技术用于单牙即刻种植即刻修复有助于提高患者满意度，减少医患矛盾。此外，椅旁数字化技术的应用打破了以往口内采模、灌模、刻蜡、烧结等传统假牙制作程序，椅旁即刻种植后即刻4修复可减少患者就诊次数，约10～20min即可制成一个新的修复体，可实现一次就诊即完成患牙修复的全过程。因此，椅旁数字化技术对单牙即刻种植即刻修复具有较高的临床价值。

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[收稿日期]2018-02-28 [修回日期]2018-05-10

编辑/李阳利