加强医保基金审计 促进全民医保体系的健康发展

孙晶晶

摘要：全民医保作为我国覆盖率最高的基本社会保障制度，关乎全民切身利益，是目前构成健康中国建设最重要的一项热点制度。在努力推进健康中国建设任务的大环境下，推进全民医保制度的进一步深化，加强医保基金审计，对促进医保体系健康发展具有重大意义。

关键词：审计；全民医保

随着我国全民医保制度的快速推进，医疗保险经办机构工作任务繁重复杂，新形势下医保监督工作面临着新的挑战，尤其是审计将成为医保制度不可或缺的配套监督手段。

一、从审计情况了解全民医保工作推进成效

国家审计署自2016年下半年，组织各地审计机关全面开展了医疗保险基金专项审计。在2017年年初的时候，向外公布了第1号公告，其中发布了我国居民医疗保险和职工医疗保险等保险基金专项审计结果。

从这份公告解读到的信息来看，医疗保险工作取得了显著成效，基金运行总体平稳。自2016年国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》以来，“六统一”的城乡居民医保制度已经基本建立。党的十八大以来，我国全民医保的参保人数一直稳定在13亿以上，覆盖率达到了前所未有的95%以上。从全民医保体系的建成来看，基本实现了参保人员的全覆盖，实现了“应保尽保”。

其次，到2017年，政府对城乡居民医保的补助已经提高到450元。保障水平逐步提高，全体国民“病有所医”的目标基本实现。职工基本医保政策范围内报销比例达到了80%，居民医疗保险报销比例也已经达到了75%，除了所有参保人员门诊与住院费用报销比例（政策范围内）相应提高外，医疗资源也越来越完善，相关服务服务可及性也得到了很大提升，居民就医选择范围也在不断扩大等。

另外，省内异地就医基本实现直接结算，跨省异地就医也已经进入落实阶段。

二、运用审计手段做好政府财政的看门人

2015年，全国城镇基本医保基金收入11193亿，支出9312亿，被审计地基本医保基金收入和支出均相应增长六成左右，年末结余增长70%左右。基金运行收支平衡，略有结余，医保基金抵御风险的能力也在不断增强。除此之外，也查处到了一些违规行为。从审计署发布了2017年第1号公告数据来看，本次医保基金审计共发现挤占挪用、骗取套取、违规收费等违法违规问题15.78亿元。本次审计仍然发现部分定点机构或个人骗取套取医保基金的问题。说到底，如果社保基金出现支付困难的情况，还是由政府财政来拨付资金调整补差的。所以，加强审计管理，一方面能够很好的维护参保人的合法医疗权益，另一方面，也能保障基金的长期可持续发展。

三、从审计发现的问题来防范基金安全隐患

2015年，我国城镇基本医保基金收入11193亿元。如此庞大的医保基金，可以想象在管理上必定存在诸多难点。如果执法不严，监管缺失，必将拖慢其向更加成熟的制度目标发展的进度。因此，促进健康中国建设发展，医保的现代化管理必須与时俱进。

目前，我国已经实现六级网络覆盖，为打造医保智能监控体系埋下伏笔。特别是经办中心端、医院控制端和医生提醒端的联网，以及医保监控知识库的快速拓展，使得医保管理经办机构的监管手段更完善，规则运用更灵活，运用医保大数据，全方位地分析医疗行为。随着“互联网+医保”服务的兴起，运用互联网技术与智能型监控平台进行医保控费，为实现健康管理打下了基础。审计人员需要在全面了解医保基金管理流程和方式的基础上，紧盯基金使用的薄弱点，通过审计来揭露和查处定点机构或人员使用虚假手段骗取医保基金的违规违法行为，找出病因，对症下药，方能药到病除。

之所以会出现这些违规违法问题，主要是以下几方面原因。

（一）法纪意识单薄

有少部分基层医保机构的管理工作人员法纪意识不牢、观念淡薄，没有依法办事，没有坚持廉洁自律。另外，我们国家医保相关立法相对滞后成为了医保发展的“瓶颈”，影响了对违规违法行为的监督质量，违法成本也比较低。

（二）政策推进缓慢

因为医疗保险制度制定之初，改革缺少未来预见性，没有形成统一的管理体系，如此一来，管理的效率和效果就大打折扣了。所以虽然中央大力推动城乡医疗保险制度的资源共享与协同，但地方出现了不同的重新组合模式，实行进度有快有慢，效率和价值都受到了影响。

（三）改革措施衔接不畅

如我国县级以上公立医院按照相关文件规定已经取消了药品加成，但是政府财政的补偿力度不够，部分医疗服务价格也未调整到位，导致以药养医等问题在一定程度上依然存在。

审计人员可根据当地医保政策、医保报销流程等内容开展数据的总体分析，而后在庞大的医保数据库中，准确快速地锁定审计重点和衍生对象，通过职业判断，分析和查找医保基金管理使用漏洞来审核医保基金安全与否。

四、通过审计结论提出深化医保制度的建议意见

（一）系统推进按人头、按病种付费等支付方式改革

近两年，医保支付方式改革已成为医疗保险改革的重难点，各地需结合自身实际，制定按病种、人头、床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式。一方面选择与自己实际情况相符的医保支付标准，另一方面做好控制和监管费用不合理支付和增长的工作，保障基金安全平稳运行。运用信息化等手段，建成医保智能监控和审核体系，远程监管医疗机构的诊疗和用药情况。

（二）优化三医关系，促进三医联动

三医联动是国务院为贯彻政府主导医疗改革的基本方针而提出的，意在破解医疗卫生体制改革的难题。这一要求，体现了中央在新一轮深化医疗改革中提倡的整体性、系统性、协同性模式。三医联动的当务之急就是要将与医改关系密切的医疗、医保、医药领域的改革需求互相协调，形成合力，推动医院改革、医药改革跟上全民医保的步伐。

（三）加快医保制度的整合，促进医保的公平化发展

2016年，国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，其中文件对整合城乡居民医保制度政策提出了“六统一”的明确要求。要求除了职工基本医疗保险参保人员，城乡居民医保制度要覆盖其他所有居民。各地要坚持多渠道筹资的一惯性，制定合理的城乡统一的筹资标准，慢慢过渡成差别化缴费的办法，缩小居保和农保个人缴费差距。要求统一保障范围和支付标准，住院费用支付比例在医保政策范围内要达到75%，门诊待遇也要逐步提高。对以往参保人员基本医疗需求数据进行分析，注意趋势变化，制定统一的药品和服务项目目录。要求统一社保就医管理办法，提高定点服务机构协议服务意识，实时动态评价和考核各定点机构的医疗行为。要求城乡居民医疗保险执行国家统一的财务和预决算管理制度。

目前，各地就是要将国务院提出的“六统一”的要求摆到显著位置，为制度的普通性、统一性、便捷性、公平性和可及性，为城乡居民基本医疗保险制度做出應有的贡献。

（四）打造专业化监管队伍

常言道“三分政策，七分管理”。在完善医保稽核体系建设的基础上，加强医保专业审计队伍的建设，提高业务水平，创新审计手法，灵活运用审计事前，事中，事后的全方位审计模式。总而言之，要把队伍建设、队伍培训贯穿于全民医保制度的全过程。

目前，社保的管理服务也正由人工转变为互联网，“互联网+”的创新智能模式建设正好与新型的审计方式非常契合。新型的审计方式是以电子数据分析为基础，总体研究，发现关键点，重点稽核。这种方式基本能解决过去通过传统手工查账方式难以发现的不规范行为，形成线上线下联合作业，保障医保基金使用更加安全高效，医疗机构更加合理收费，机构内部管理更加科学规范。

遇到涉及医保重大要案，审计需联合人社、卫计委、药监、公安等多部门联合执法，加大对骗保欺诈行为的处罚力度。对严重侵害医保基金安全的违法行为，应该严格按照相关法律法规，依法严厉打击医保欺诈行为，追究其刑事责任。

（五）加强队伍廉政建设，建立社会监督机制

上级医保管理机构应注重制度建设，界定廉政风险，以预防为手段，对地方执行情况进行专项检查、重点抽查等；各地基层机构需定期和不定期地开展廉洁风险点的自查自纠，重点查找工作中廉洁自律等方面的不足，全方位防范和控制基金风险。另外，可以聘请普通群众作为医保行风监督员，提高违法违规举报奖励标准等方式，鼓励全民参与医保基金监督，充分发挥社会监督作用。

参考文献：

[1]郑功成.全民医保在健康中国建设中应有的新作为[J].中国医疗保险，2017（03）.

[2]刘怀袖.新形势下如何进一步加强医保基金的监督管理[J].劳动保障世界，2017（14）.

（作者单位：江苏省原子医学研究所）