风湿性多肌痛证型用药规律分析

赵旭颖，黄育玲，罗 斌

（北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

风湿性多肌痛（Polymyalgia Rheumatica，PMR）是免疫系统疾病中较为少见的一类疾病，由Barber于1957年首先提出。该病多发于老年人，临床以近端肌群（肩胛带肌、骨盆带肌）和颈肌疼痛、僵硬为主要特征，严重影响生活质量[1]。本病病因不明，与年龄、性别相关，多发于50岁女性，有家族倾向性[2-3]。PMR因其局部肌肉疼痛，属中医 “痹病”学范畴，然根据其病变发生部位又称之为“肌痹”“肉痹”“周痹”；根据病邪性质又称之为“湿痹”“着痹”“痛痹”[4-5]。PMR目前治疗以糖皮质激素为主，且服用周期较长，患者的依从性相对较差[6]。中医药治疗根据患者的体质、病邪、病程等辨证施治，对于患者临床不适及炎性指标的控制起到了很好的疗效，故而更容易被患者接受[7]。本文通过对文献数据的汇总进行整理，分析中医证型，拟寻找适合于PMR治疗的药用规律。

1 资料与方法

1.1 数据来源 中国知网、万方数据库中收录的文献数据。

1.2 筛选 1）进入中国知网主页面，主题项选是“PMR”and“ 中医”，点击全文搜索项，逐一检索；2）在万方医学网界面，搜集PMR与中医的文献资料，逐一检索；3）排除重复文献资料。

1.3 数据整理 将病例数、性别、年龄及年龄区间、证型、使用处方录入EXCEL表及“中医传承辅助平台”中进行整理。

2 结果

2.1 性别、年龄分布 根据文献，共收录669例患者。其中男性患者208例，女性患者461例，年龄区间为45～83岁，男女比例为1:2.2。

2.2 诊断标准选取 1）1986年Nancy推荐五条PMR诊断标准；2）1990年美国风湿协会制定的PMR诊断标准；3）2004年中华医学会风湿病学分会编写的PMR诊疗指南。

2.3 证型分布 根据文献研究，共有中医证型6个，见表1。

2.4 中药频次统计 统计中药方剂28个，共97味药物进行“频次统计”，可得到使用频次在排名前7味，即甘草、当归、羌活、防风、川芎、白芍、附子。

表1 PMR中医证型分布

2.5 药对 基于关联规则的PMR方剂组方规律分析应用关联规则挖掘方法，设置相应的支持度个数，置信度设置为0.7，得到常用药对11个，包含中药9味，见表2。常用药对的网络展示结果见图1。

表2 治疗PMR方剂中常用药对

2.6 基于无监督的熵层次聚类的新处方分析 设置相关度为8，惩罚度为5通过无监督的熵层次聚类算法，提取用于新方聚类的3 味药的核心组合19个，见表3，点击“提取组合”，表3中的核心组合进一步演化，形成治疗PMR的3个新方，共计9味药物组成，见表4～5。新处方的网络展示结果见图2。

图1 常用药对网络

表3 新方聚类的核心组合

表4 用于新方类聚的核心组合

2.7 不良反应 文献[8-13]显示，常见中药治疗过程中不良反应有消化系统、精神状态、循环系统病变，如恶心、胃肠道不适、肝转氨酶异常，血压升高、血脂、血糖异常，失眠，其中胃肠道不适更为常见。

表5 基于熵层次治疗PMR新组方

图2 新处方网络

3 讨论

《内经·痹论篇》有云：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气盛者为行痹；寒气盛者为痛痹；湿气盛者为着痹”“所谓痹者，各以其时重感风寒湿之气也”。风善行而数变，为百病之长，多易携寒湿之邪为病，故痹之为病多由与风寒湿病邪密切相关。《金匮要略》曰：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸”提出了风寒湿邪深入骨骱，出现关节屈伸受限，抬举扯痛尤甚。然寒湿之邪容易凝滞血脉，导致关节筋骨拘挛收引，病程日长，病情日深，则凝滞之血脉不得舒张，瘀血之势成矣。故《杂病源流犀烛·诸痹源流》云：“痹者，闭也，三气杂至，壅闭经 络，气血不行不能随时祛散，故久而为痹。”《血证论》亦云：“凡是疼痛，皆瘀血凝滞之故也。”故而PMR在临床上多见寒湿痹阻及瘀血痹阻证，治当散寒祛湿，活血通络方有成效。

本研究运用EXCEL表及“中医传承辅助平台”，对中国知网及万方医学网中收集整理的病例进行汇总，共总结中医证型6个，中药处方28首，97味中药。其中医证型提示寒湿痹阻＞瘀血痹阻＞脾肾阳虚＞肝肾阴虚＞气血不足＞湿热内蕴。证型分析显示：1）寒湿痹阻及瘀血痹阻证型发病明显高于其他4证型，与中医临床相吻合；2）就发病内外因而言，外感之邪与内伤之邪比例相当，但就疾病发生证型的绝对数而言，外因的寒湿之邪与内因的瘀血之痹发病较高；3）就病邪的阴阳属性而言，实证类型发生率明显高于虚证类型；4）从脏腑病变而言，该疾病的发生于肝脾肾相关，其中与肾更为相关。

根据中药使用频次来看，该疾病常用药物有当归、川芎、白芍、附子、羌活、防风、甘草。其中当归、川芎具有活血化瘀、通络止痛之功效；附子具有温阳散寒止痛之能，羌活、防风祛风散寒，白芍柔肝止痛，甘草调和药性。有证据显示：当归富含的当归多糖可调节免疫系统，阿魏酸具有抗感染和抗血小板聚集、调节免疫等功能[14]。川芎中所含的川芎嗪能够起到非竞争性抑制鼠背根节神经元ATP激活电流作用，具有较好的镇痛作用[15]。附子具有强大的抗感染作用，其可抑制甲醛、蛋清等所引起的大鼠足肿胀，还可以抑制毛细血管通透性亢进，并对佐剂性关节炎的形成有效[16]。羌活具有镇痛、增强免疫功能、改善血液流变等作用[17]。防风具有镇痛、抗感染作用：小鼠灌服防风，能明显提高痛阈，抑制醋酸引起的扭体反应[18]。白芍中所含有的白芍总苷具有抗感染、镇痛、抗应激、保肝等作用，可通过多途径有效抑制自身免疫反应，确切疗效，且安全、不良反应少[19]。甘草的主要生物学活性物质甘草次酸具有抗感染，解毒保肝作用，可以多靶点的抑制炎性细胞因子和炎性介质的产生，增强类固醇激素的活性[20]。以上药物在PMR治疗过程中对疾病的控制有积极的疗效。

根据熵层次聚类方法形成3个新的治疗PMR的中医处方，3首方剂侧重于实邪所致的关节、肌肉痹阻证。1、2两新组方中红花、防风、地龙三药相同，以祛风解表活血通络立法，第1组方中加用知母滋阴降火，适用于伴发热证的关节痹阻证。第2组方中加用独活祛风胜湿、散寒止痛，适用于伴发风寒湿之邪为病的痹阻之证。两方均体现了辨证过程中瘀血之邪参与了疾病的发病过程。3组方以温阳散寒为主，适用于寒湿痹阻证型。2、3组方符合寒湿痹阻、瘀血痹阻证型的治疗，就PMR证型分布而言，在治疗上更为符合临床。

总之，PMR作为一种少见免疫系统疾病，与类风湿关节炎、红斑狼疮等疾病相比，其预后相对较好，但对激素的依赖性较其他疾病更明显，故而其不良反应的关注度更应引起重视。中医治疗以较小的毒副作用，且治疗效果较确切的优势使患者更容易接受。本研究通过对中医文献的汇总，总结该疾病常见的中医证型及用药规律，分析该疾病基本的发病规律，为中医临床用药提供指导，同时为防治PMR的新药开发了提供参考。