德国：长期照护保险制度

高荣伟

德国自上个世纪90年代中期开始，在全社会范围内建立起了一套统一的、多层次的长期照护保险制度。该制度确立了家庭护理优先的护理原则，规定所有参加医疗保险的社会成员必须参保长期照护保险。

经过20多年的运行，目前来看，德国长期照护制度体系日臻完善。该制度在实现德国长期护理社会保险基金运作可持续性的同时，促进了家庭护理的发展，增加了护理行业的就业机会，不同程度地降低了州政府和个人家庭对长期护理支出的沉重财务负担。

出台背景

德国自1930年进入老龄化社会，越来越多的老人需要护理，长期照护服务需求不断从家庭向社会外溢。这里的“长期照护”，有其特定的含义。在德国，所谓“长期照护”，指的是一个人由于生理和心理疾病或者残疾，至少需要6个月以上固定的、频繁的照护，以帮助其完成“日常活动”和“日常的工具性活动”。所谓长期照护服务，指的是通过将基本生活照料和非治疗性的护理、康复从医疗服务中分离出来，单独形成一个社会服务体系。

人口快速老龄化所带来的对长期护理服务的膨胀性需求增长，是德国出台长期护理保险制度的基本背景。在长期照护保险制度推行之前，德国健康社会保险体系严格区分“疾病”与“监护”两个概念。因“疾病”导致的长期“监护”需求的费用由被公众普遍享有的健康保险疾病基金提供，而疾病基金对此费用只能提供非常有限的支付。在德国，长期“监护”和护理费用主要由社会救助计划支付，但社会救助计划存在多方面的问题，这是促成德国长期护理保险制度出台的一个直接原因。

经过近20年的思考和辩论，1994年德国联邦议院颁布《长期照护保险法案》，确立了一个全民覆盖的、由雇员和雇主共同缴费的长期照护保险制度。该法案的出台，也使得长期照护保险成为与健康保险、事故保险、养老保险、失业保险并列的德国社会保障体系的第五大支柱。

受益资格与级别

德国长期照护保险以“社会团结”作为主要原则，即社会有责任通过集体行为，为每一位社会成员提供必要的社会支持。德国规定，除了军人、政府官员和法官等长期照护服务由国家负责，其他社会成员全部纳入长期照护保险体系。

虽然德国长期护理保险体系实现了受益范围的全覆盖，但是否获得保险受益，取决于受益人是否具有真实的护理需求。法定的受益资格门槛为：因个人身体或精神方面的问题会导致其需要在一段较长的时间内（至少6个月以上），在包括卫生、饮食、行动、家务四个方面的日常生活行为中，至少有两个方面需要提供经常性或实质性的帮助。

如果申请人通过了受益资格审核被确认为具有长期照护服务需求，需要进一步被认定需要什么程度的护理需求，进而被划归为不同程度的受益级别。

受益资格的审核和受益级别的确定，由德国健康保险疾病基金的医疗審查委员会派专业员工到申请人家中进行观察后执行识别、验证和评估的程序。为使审核程序尽可能统一规范，德国国内达成了一套全国适用的现场评估标准。

筹资机制与特点

德国的长期照护保险是一项独立的社会保险制度。法案规定，德国长期照护保险资金由国家、雇主以及雇员共同分担。其中，国家分担1/3以上，剩余的由雇主和个人共同负担。长期照护保险费率初期为收入的1.7%，由雇员和雇主各负担一半，2008年提高0.25%，占收入的1.95%，2015年起，缴费率提高0.3个百分点，并以德国央行管理下的专用基金形式设立。

德国长期照护保险融资制度蕴含着强制性转移支付的特点。首先，由于保费支出为雇员总收入的固定比例，保费支出的绝对金额将随收入增加而增加，而受益水平却与保费支出规模无关，由此产生了一种由高收入者向低收入者进行财富转移的收入再分配效应。其次，没有收入的家庭和失业人员将被免费投保。若一个雇员的家庭中存在没有收入来源，或收入水平低于规定收入门槛的家庭成员，这些家庭成员将不需要额外交纳保费。在这样的制度设计下，将会产生如下现象：有收入来源的家庭补贴无收入来源的家庭；有两个主要收入来源的家庭补贴只有一个主要收入来源的家庭；没有孩子的家庭补贴有孩子的家庭。

服务与受益方式

德国长期照护服务方式包括居家照护和机构照护两种。其中居家照护分为居家自行照护和居家专业照护两种。参保人可自主选择家庭照护或护理院机构照护的受益方式。但是，德国长期照护保险制度设计的基本原则是“家庭照护优先于护理院照护”。

为了鼓励参保人选择居家照护，德国规定，接受居家照护相比于机构照护可以享受更多方面的优惠政策，主要包括额外的护理津贴和照护保险金额，为参保人提供居家护理的家庭成员或亲属每周的照护服务可达14小时以上，可以享受获得免费的照护培训课程和不低于每年460欧元的护理津贴等。

当居家照护不能满足参保人的长期照护需求时，可以申请接受机构照护服务。但是，如果医疗审查委员会评估认为，参保人没必要接受机构照护时，除了最高参照居家专业护理等级的标准给付外，其余部分需要自付。

以上两种照护方式相比，居家照护是长期照护服务的主要方式。数据显示，大约49%的参保人选择居家自行照护方式。

管理和运行机制

德国联邦劳工部作为长期照护保险的主要管理部门，负责对长期照护保险进行政策指导和运营管理。联邦政府和州政府负责提供并完善长期照护服务的基础设施，以及对服务效率和服务质量进行有效监管。

2002年，《质量保证和消费者保护法》生效。该法案要求供应商持续执行内部质量评估和质量保证体系，遵守在全国范围内确立的专业标准。2008年德国通过立法规定，2010年以后对供应商的现场质量控制检查每年至少执行一次，且要求检查结果透明公开。此外，德国还设立了由联邦政府、州政府、长期照护保险基金协会、长期照护服务供应商协会代表共同组成的联邦长期照护委员会，定期对长期护理服务进行质量评估。

除了严格控制收益资格和标准、鼓励居家照护外，德国还引入了照护成本共担机制和市场化竞争机制。与德国健康社会保险不同，长期照护社会保险只对受益人提供一定比例的费用支持，该金额总体上不足以覆盖参保人全部的照护支出。德国长期照护法案规定，护理院护理的受益金额不包括食宿费用，个人通常需要承担至少25%的护理成本。从实际运行来看，参保人一般要负担总费用的50%。

为鼓励竞争，法案规定，联邦政府、州政府、付款人都不得限制供应商的数量，以使其在保证服务质量的前提下，尽可能地降低照护服务的成本。引入长期照护服务供应商市场化竞争机制后，法案规定，允许消费者每年在不同长期照护基金之间进行转换，其目的在于促使各基金努力保持收支平衡，避免客户的流失。据了解，德国有600余家健康保险基金，每一家健康保险基金均有对应的长期护理保险基金。如果基金的总支出超过了总收入，基金成员受益人的受益水平将受到直接影响。“允许受益人进行每年一次的基金转换，意味着引入基金之间的市场竞争，促使长期护理保险基金必须持续加强成本管理保障偿付能力。”专业人士指出。

需要指出的是，在运行状况良好的同时，德国长期照护保险制度还存在着费率偏低的问题，保险基金面对庞大的照护服务需求，经常出现入不敷出的局面。另外，很多照护人员没有经过严格的培训和业务指导，只能从事简单的照护服务工作，因此存在着满足不了参保人对高难度照护服务日益增加的需求等问题。

编辑：薛华