不寐从脾胃论治探析

李妍 崔应麟

【摘 要】 不寐是临床常见病症之一，严重影响人们的生活及学习，大多提倡“从心论治”，笔者导师崔应麟教授结合临床经验、中医经典古籍、现代医学理论研究脾胃在不寐论治的枢纽地位，提出不寐从脾胃论治，并分为脾胃气虚证、胃阴不足证、饮食积滞证、痰火内扰证、气机不利证五种证型，辨证论治，临床收效明显。

【关键词】 不寐；脾胃；肠脑学说；辨证论治

【中图分类号】R255.9 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）14-0076-03

Abstract：Insomnia is one of the common clinical conditions，that seriously affects peoples lives and learning.However， the majority of scholars advocate “treating from the heart”，I combine with the clinical experience of mentors and dig deeply into the ancient classics of traditional Chinese medicine and combine modern medical theories to discuss the pivot status of the spleen and stomach in treating insomnia， and propose to treat it from the spleen and stomach and divide it into spleen and stomach qi deficiency syndrome and stomach yin deficiency syndrome， dietary stagnation syndrome， internal fire disturbances syndrome， and disturbance of qi movement syndrome five syndromes， syndrome differentiation， to guide clinical practice.

Keywords：Insomnia；Spleen and Stomach；Gut Brain；Syndrome Differentiation

不寐是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，時寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[1]。长期不寐会影响人们的日常生活以及身心健康。中医学认为心主神明，神安则寐，神不安则不寐，故临床治疗常“以心论治”。吾师崔应麟教授从事临床多年，熟读中医经典，理论基础扎实，经验丰富，擅长运用中医辨证治疗各种疾病，在治疗不寐上成效颇丰。其以长期临证经验为基础，提出不寐从脾胃的角度进行论治。

1 病因病机

历代医家对于不寐的病因病机认识颇丰，但其病理变化，总属阴阳失交。《类证治裁·不寐》曰：“阳气自动而之静，则寐。阴气自静而之动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也”。阳入于阴则寐，阴入于阳则寤，反映了人体阴阳之气在体内的消长决定了人体寐与寤的交替[2]。而脾主升，胃主降，脾胃为全身气机阴阳升降之枢纽，脾胃不和，中焦气机不畅，阴阳升降出入受阻，则不寐。《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼行于阳，夜行于阴，故阳气尽而卧，阴气尽则寐。”营卫二气的运动变化，与自然界昼夜节律的变化相一致，也影响着人体的睡眠活动。脾胃所运化的水谷精微是营卫二气的来源物质，故脾胃不和，化生水谷精微不足，致营卫亏损，营卫运行失序，则不寐。《景岳全书·不寐》曰：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。《黄帝内经·太素》杨上善注曰：“足太阴脉注心中，从心中循手少阴脉行也。”脾胃与心又为母子关系，脾胃与心经脉相连，五行相关，功能相济[3]。心神的充养依赖于脾胃运化的水谷精微，若脾胃虚损则化生气血不足，不能充养心脉，则心失所养，发生不寐。由上可知，脾胃在中医不寐学说体系中占据枢纽地位，故临床诊治不寐时，崔应麟教授着重从脾胃入手，谨守核心病机，辨证施治。

2 证治分类

2.1 脾胃气虚证 人体五脏六腑及周身经络得以运行，全赖气血之营养，气血充盈柔和则神得以生，寤寐以行。脾胃为后天之本，脾胃虚弱，生化之源不足，营血亏损，不能上奉于心，而致不寐。《景岳全书·不寐》曰：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐”。脾病日久，气血虚衰，诸脏失养，必累及于心，致使心脾两虚，则神无所主，故不寐。临床常见症状：不寐，神疲食少，四肢倦怠，头晕目眩，心悸健忘，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细无力。以益气补血，健脾养心为治法，方选归脾汤化裁。孙晨[4]等用归脾汤加减治疗中老年失眠30例，总有效率达86.67%。若兼见胸脘痞闷、纳呆腹胀，可加茯苓、厚朴、陈皮、枳壳、半夏等以健脾燥湿，理气化痰；若心血不足较甚者，可酌加芍药、阿胶、熟地等以滋养心血；若不寐较重者，加合欢皮、夜交藤、柏子仁、莲子仁等养心安神。

2.2 胃阴不足证 胃喜润而恶燥。胃受纳腐熟的生理功能不仅依赖于胃气的推动和蒸化，亦需要胃液的濡润和滋养。现代医学研究表明：消化系统中的胃、肠器官有丰富的自主神经纤维分布，心理应激与生理反应之间通过自主神经、激素、神经递质等中介物质沟通调节胃肠功能，现代研究最多的就是5-羟色胺[5]。若嗜食辛辣灼烧胃阴或久病迁延不愈，伤津耗液，致胃阴不足，虚燥内生，心神失养，则致失眠。《伤寒论》曰：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”，此即津液丢失过多致使“胃中干”，胃气失和，所致不寐。临床常见症状：不寐，烦躁，胸脘痞闷，饥而不欲食，口燥咽干，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。以养阴益胃，和中安神为治法，方选益胃汤或竹叶石膏汤加减。裴媛教授[6]治疗胃阴不足之不寐，方选竹叶石膏汤，以滋阴清胃。若大便干燥难解，宜加瓜蒌仁、火麻仁等润肠通便；若阴虚胃热较重时，可加知母、黄连等养阴清胃。

2.3 饮食积滞证 《类经·疾病类》曰：“今人有过失饱食，或病胀满者，卧必不安，此皆胃气不和之故。”胃为六腑之一，以通为用，以降为顺。若恣食生冷、肥甘厚腻，壅塞脾胃，致使胃气失和，胃气上逆而扰乱心神，神不安则不寐。《诸病源候论·食伤饱候》曰：“负食过于饱，则脾不能磨消，令气急烦闷，睡卧不安。”临床常见症状：夜寐不安，辗转反侧，胃部胀满，不思饮食，嗳腐吞酸，舌苔厚腻，脉滑。以消食导滞，和胃安神为治法，方选保和丸或枳术丸加减。吕洋洋[7]等认为保和丸加味治疗胃气失和型不寐，疗效显著。若兼有大便秘结，腹部胀痛拒按等“胃家实”症状，可酌加大黄，取承气汤之意，即汪昂曰：“饮食积滞，作痛成积，非有以推荡之则不行”。若食滞日久化热，可酌加黄连、黄芩等清热之品。

2.4 痰火内扰证 《张氏医通·不得卧》曰：“脉数滑有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。”脾胃受损，酿生痰饮，日久化热，痰热互结，上扰心神，使心神不安，则不寐。《景岳全书》亦曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不寐者多矣。临床常见症状：不寐，心悸易惊，心烦口苦，胸闷痰多，恶心纳呆，大便不爽，小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。以清热化痰，和中安神为治法，方选黄连温胆汤化裁。王苏莉[8]等用黄连温胆汤加减治疗失眠86例，总有效率为98.3%。若不寐较重者，酌用琥珀、生龙骨、生牡蛎等镇静安神之品；若烦热较甚者，可加用栀子豉汤以增清热除烦之功效；若伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，可加用半夏秫米汤以健脾和胃降气。

2.5 气机不利证 脾胃同属中焦，脾气主升，胃气主降，为人体气机升降之枢纽。心肾相交，水火既济，人得以入寐[9]。孙思邈曰：“心肾相交，全凭升降”。心肾水火的升降，与全身气机的运动相协调，若气机升降失常，心火不能下交于肾，肾水不能上交于心，故不寐。正如张聿青《医案》所述：“胃为中枢，升降阴阳，于此交通，心火俯宅坎中，肾水上注离内，此坎离之既济也。水火不济，不能成寐，人尽知之。不知水火不济，非水火不欲济也，有阻我水火相交之道者，中枢是也。”临床常见症状：心烦不寐，心悸多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，舌红少苔，脉细数。以调和脾胃，交通心肾为治法。此型病理改变为中焦气机不利，脾胃升降失常，心肾不交。临床治疗，应明确其形成原因，区分食、气、痰、湿、热、虚，遵照“虚者补之，实者泻之”的原则，驱邪扶正，辨证施治。若兼肾阴亏虚为主者，可加六味地黄丸以滋阴通心；若兼心火亢盛为主者，宜加交泰丸以清心降火，引火归原。

3 现代临床研究

“肠脑学说”最近越来越被学者研究和认可。肠脑是人体的另一个大脑，即肠神经系统，它与颅脑有着相似性和相关性。相似性：肠神经系统分布在食管、胃、大小肠管壁内，组成了壁内神经丛，其神经元与颅脑神经元功能相似，按其功能都能分为感觉神经元，运动神经元和中间神经元，它们之间的协调运动完成了胃肠道各种复杂功能[10]。许多胃肠肽在中枢神经中存在，而现在发现在胃肠中也存在许多中枢神经系统中的肽类，这些肽被称为脑肠肽，它们共同调控着胃肠复杂的运动，在脑内和肠内呈双重分布[11]，如与睡眠有关的神经递质 5-羟色胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、胆囊收缩素、血管活性肠肽等。当胃肠道功能出现紊乱，就会影响这些脑肠肽的分泌，从而影响睡眠。相关性：脑肠轴是指两个神经系统形成的双向通路，肠壁内神经丛接收到来自胃肠道的信号时，通过脑肠轴将刺激的冲动传至大脑[12]。当脾胃不和，发出胃肠信号，通过脑肠轴投射到中枢，机体会相应做出反应，从而引起失眠。

4 小结

不寐是临床常见疾病，从脾胃角度论治不寐，有其深厚的中医理论基础，且被现代医学证实其合理性及可行性。笔者认为从脾胃论治关键在辨证论治，根据辨证加减选择相应药物，然目前在临床中从脾胃的论治仍有不足之处，因此不寐从脾胃论治仍有待于同道进一步深入研究，以更好地指导临床实践。

参考文献

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[8]王苏莉，张铭.黄连温胆汤加减治疗失眠症86例[J].湖南中医杂志，2006（4）：42.

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[12]郭椿，贺平.脑肠轴及其研究进展[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（95）：89-91.

（收稿日期：2018-05-07 编辑：陶希睿）