山莨菪碱联合庆大霉素局部外用糖尿病足的疗效及感染治疗

侯淑英

黑龙江省八五一一农场医院，黑龙江密山 158307

糖尿病足（DF）是由于糖尿病患者的血管病变引起下肢缺血和周围神经病变，发生感觉障碍合并感染，导致足坏疽。DF作为糖尿病的一个严重并发症，有很强的致残性和致死性，目前尚无较理想的药物治疗方法，约5%～10%的患者需要截肢，给患者带来极大的痛苦。该院2015年1月—2017年6月采用山莨菪碱针剂联合庆大霉素局部治疗糖尿病足溃疡及创面取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 选择对象及分组

收入在该院住院及伤口门诊治疗的糖尿病足患者42例。按照WHO（1999）标准均确诊为2型糖尿病，且同时合符合糖尿病足诊断及分级[2]。按治疗的先后随机分为治疗组和对照组。

治疗组21例中男12例，女9例；年龄56～84岁，平均年龄（67.2±7.1）岁；糖尿病病程 4～21 年，平均病程（11.2±4.7）年；对照组 21例中男性 10例，女性 11例；年龄 49～81 岁，平均年龄（65.8±8.2）岁，按 Wagner分级标准 1、2、3、4 级分别为：6 例、11 例、3 例、1 例；糖尿病病程 3～22 年，平均病程（9.7±7.0）年，0、1、2、3级分别为：6例、10例、4例、1例；两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均给予相同的内科综合治疗，包括饮食控制、使用胰岛素或（和）口服药物控制血糖，根据血糖监测情况调整胰岛素及药物的用量使血糖控制在较理想范围，同时进行改善血液循环、营养神经等治疗。伤口处理原则逐渐清除坏死组织，有效排出感染性分泌物，减少创面的压力及张力，注意保护肌腱及足部的功能，必要时静脉应用抗生素以抗感染。治疗组在上述治疗的同时对创面采用庆大霉素+山莨菪碱湿敷包扎并定期换药，而对照组则采用呋喃西林敷料换药，根据患者创面的情况每1～7 d更换敷料一次。

1.3 统计方法

该次检验结果采用SPSS 20.0统计软件，患者临床效果用[n（%）]表示，用χ2检验比较两组患者临床治疗的总有效率；患者治疗天数及换药次数用 （±s）表示，用t检验比较两组患者相关指标变化，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗组总有效率90.5%；对照组总有效率76.2%。治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗效果比较[n（%）]

2.2 治疗天数及换药次数对比

治疗组治疗天数及换药次数较对照组均有较明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 比较两组治疗天数和换药次数（±s）

表2 比较两组治疗天数和换药次数（±s）

组别 治疗天数 换药次数治疗组（n=21）对照组（n=21）24.11±6.45 36.88±7.44 8.23±1.87 11.47±2.01

3 讨论

随着生活习惯和环境因素的改变，全球范围内的糖尿病患病率迅速增加，尤其以发展中国家明显。而近期的调查显示，我国20岁以上人群糖尿病患病率已达9.7%。糖尿病足是糖尿病的常见并发症之一，主要病因为下肢动脉粥样硬化，同时合并周围神经病变，多表现为创面及溃疡形成，因神经营养不良和血液供应不足，溃疡创面难以愈合，若继发感染，可引起骨髓炎及败血症。目前我国的资料显示，糖尿病足患者的截肢风险极高，同时大幅度延长患者的住院时间和住院费用。故糖尿病足是糖尿病患者致死致残的主要原因之一，同时也带来巨大的经济负担。目前糖尿病足的治疗强调早发现、早治疗，以降低截肢率为目标。

糖尿病足的内科综合治疗包括严格控制血糖、血压、抗感染，减少足部压力，改善局部循环，改变不良的生活方式等，以排除影响预后的各种不良因素。在此基础上，糖尿病足溃疡的创面处理尤为重要。目的在于早期清创，较为彻底的清除坏死组织，使用局部敷料及药物以改善局部的微循环，促进创面的愈合。同时应注意足部压力的监测，减少溃疡的复发。

山莨菪碱为M胆碱能受体阻断药，具有明显的外周抗胆碱作用，能使痉挛的平滑肌松弛，并能解除血管痉挛（尤其是微血管），改善微循环；同时还具有抑制血小板聚集，降低血液粘稠度等作用，可以减少微血栓形成并减少局部渗出。糖尿病足的发病机理主要为动脉血管阻塞，微血管基底膜增厚，糖尿病性神经病变，感染因素等。故山莨菪碱用于治疗微循环障碍基础上产生的糖尿病足可取得较好的疗效。且山莨菪碱局部给药可以改善局部循环障碍的同时，避免了全身给药可能造成的心慌、面色潮红、心率增快、视物模糊等常见不良反应，增强了患者使用的依从性。加用庆大霉素可发挥其局部抗菌作用，促进创口恢复。

综上所述，在强化内科综合治疗的同时，局部予以盐酸山莨菪碱及庆大霉素治疗可改善微循环，促进创口愈合，通过实验对照在创面愈合率、治疗周期、换药次数方面均有显著效果。同时该治疗方法使用安全方便，费用低廉，值得临床推广使用。

4 糖尿病足感染39例治疗效果

糖尿病足感染是导致糖尿病足进行性发展、恶化的因素，也是截肢的重要因素，收集2016年7月—2017年7月期间该院收治39例糖尿病足感染患者资料，按wagner分级法糖尿病足均为2～3级，治疗效果做回顾性分析如下。

4.1 临床资料

39例患者中男性28例，女性11例，年龄51～73岁，职业：2例居民，3例个体小贩，24例均为农民，全部病例均符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准，糖尿病病程2个月～21年不等。全部病例均排除下肢血栓栓塞所致足缺血坏死后发生感染病例。感染诱因：1例烫伤、2例剪伤，2例自发性水疱，1例足趾因类风湿关节炎足趾关节畸形足趾受压溃烂感染，3例因不合适新鞋致足皮肤损伤后溃烂感染，8例足外伤，余22例感染诱因不明确。治疗时间按1个月计算。

4.2 疗效判断标准

①痊愈。创面结痂或脱落，伴随症状消失。

②显效。溃疡面缩小70%，伴随症状减轻。

③有效。溃疡面缩小＜70%，＞30%。

④无效。溃疡面缩小＜30%或无变化。

39例患者痊愈14例，显效9例，有效5例，无效4例，6例放弃治疗，1例死亡

4.3 治疗方案

①控制血糖以胰岛素控制血糖为主要治疗方案，口服降糖药酌情选用双胍类、a-糖苷酶抑制剂等控制血糖。

②改善足部循环功能静滴前列地儿，口服阿司匹林肠溶片、双嘧达莫等。

③抗感染。在未知病原菌情况下选用三代头孢加抗厌氧菌药，根据感染分泌物培养结果做调整。通常抗感染治疗10～21 d。合并真菌感染抗真菌治疗。

④创口局部清创换药及用药：清除坏死组织、引流，换药根据创口分泌物及渗出多少予每日换药或隔日换药，选用过氧化氢、生理盐水清洗创面，外用选用纳米银离子敷料。

⑤改善神经功能。选用甲钴胺、硫辛酸、B族维生素等。

⑥支持及对症治疗。糖尿病足患者常合并贫血、低蛋白血症、电解质紊乱、糖尿病肾病、高血糖高渗状态、糖尿病酮症酸中毒等，及时纠正酸中毒及高渗状态，纠正贫血及低蛋白血症、纠正电解质紊乱，对于感染重、合并感染中毒性休克、肾功能损害患者，加强抗感染、抗休克治疗及避免肾毒性药物的使用，予纠正肾功能不全等治疗。

糖尿病足的病变基础为糖尿病下肢血管病变和外周神经病，由于机体处于高血糖与蛋白质的非酶糖化状态，脂质代谢紊乱，血液的高凝、高黏稠状态、血管内皮功能障碍使糖尿病患者的下肢容易发生血管病变；由于多元醇途径激活，微循环障碍，非酶糖化氧化应激反应以及血管活化因子的改变等导致糖尿病神经病变发生。糖尿病周围神经病变导致肢体末梢的感觉减退、丧失，足一旦受损，不易修复，感染更难以控制。目前糖尿病患病人数增长较快，糖尿病足感染发病率也逐年增加，一大部分患者对糖尿病足的危害程度认识不够，导致一部分患者在糖尿病足感染初期未正规治疗，延误了治疗时机，另普遍存在患者血糖控制差、感染重、创面大，创口深等表现，造成治疗周期长、花费较大，给后续治疗带来较大困难。

糖尿病足患者需加强糖尿病健康教育，强调糖尿病足保护，注意足部卫生和清洁，避免足部外伤。避免长时间站立工作对足部血循环影响，以免下肢缺血后更容易皮肤破损感染。避免穿不合适鞋袜，鞋子选透气舒适类型，每天检查足部，保持足干燥，如已患足癣，尽早予抗真菌软膏、口服抗真菌药物等治疗。研究发现合并趾甲真菌病的糖尿病患者出现继发感染明显高于未合并甲真菌病患者，合并足部真菌病的糖尿病患者发生足坏疽和（或）溃疡的概率也明显高于无真菌感染患者。应引起足够重视。