皮瓣修复术结合术后康复训练在足跟软组织缺损治疗中的应用价值

刘俊

常熟广仁医院，江苏常熟 215500

足跟软组织损伤常导致骨关节裸露、跟腱损伤，若早期治疗不当，可能导致跟腱与骨骼感染性坏死。皮瓣修复术是治疗足跟软组织损伤的首选方法，但是术后易发生难愈性溃疡及疼痛，以往主要通过穿软底鞋保护皮瓣，但是术后恢复较慢，也不利于皮瓣成活及足部功能恢复[1]。该研究选取2011年5月—2017年5月收治的42例足跟软组织缺损患者为研究对象，将康复训练用于足跟软组织损伤患者皮瓣修复术后，对康复情况进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的42例足跟软组织缺损患者为研究对象，以随机数字表法分为对照组与观察组各21例。观察组：男性13例，女性8例，年龄18～55岁，平均年龄（35.81±4.15）岁；重物砸伤5例，机器挤压伤13例，车轮绞伤3例。对照组：男性12例，女性9例，年龄 19～57岁，平均年龄（35.52±4.12）岁；重物砸伤 7例，机器挤压伤10例，车轮绞伤4例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。纳入标准：足跟软组织缺损，未伴有其他部位创面者；18～60岁；对该研究知情同意，医院伦理委员会批准。排除标准：合并肾、肝、心功能不全者；精神疾病史；血液系统及免疫系统疾病者；糖尿病、脑血管疾病者。

1.2 方法

两组患者均接受皮瓣修复术治疗：以多普勒超声探测并标记胫后动脉穿支在内踝上区穿出点，根据创面位置选择相应穿支做皮瓣供血血管，并以穿支血管穿出点作为皮瓣旋转点，根据创面设计皮瓣形状。先将皮瓣后侧皮肤及皮下、深筋膜组织切开，固定深筋膜与皮瓣边缘，避免对穿支血管造成损伤。从后向前将皮瓣掀起，并标记胫后动脉穿支，明确可供利用穿刺动脉前保留所有穿支连续性，以距离创面最近的最粗大穿支血管为蒂。术中确定皮瓣旋转点，再根据创面大小、皮瓣旋转点与创面距离，调整皮瓣切除范围，从皮瓣边缘切开前侧与近端皮肤，从小腿近端至远端解剖，完全掀起皮瓣组织。暴露蒂部优势穿支血管，以微血管夹阻断其余穿支血管。将皮瓣旋转180°覆盖足跟创面部位，不影响皮瓣旋转灵活性情况下，在穿支血管周围保留一定软组织，确保穿支血管完整性，保护皮瓣血供。皮瓣供区不直接缝合，实施全厚皮片游离植皮修复，皮瓣下置管引流。

观察组患者在接受皮瓣修复术后实施康复训练：（1）卧床期康复训练：皮瓣修复术后第2周给予中频治疗仪；抬高患肢，对切口边缘进行向心性按摩。患足用3M自粘弹力绷带进行压力治疗；辅助患者进行各关节活动及抬腿运动。（2）行走康复训练：①戴压力套行走训练：术后第8周时指导患者穿压力套下地扶双拐行走，患足不负重。每日下地行走2～4次，每次10～30min。训练过程中观察皮瓣情况，一旦患者感到压力套太紧，无法耐受时，立即停止使用；压力套变松时立即更换。②穿软底鞋行走训练：术后第10周时，患者可穿足压力套与软底鞋在室内触地行走。先将身体重心向健侧下肢倾斜，然后再逐渐增加患足的负重量，根据患者耐受情况逐渐增加每日锻炼次数及锻炼时间。③硅胶鞋垫行走训练：术后第14周时，可指导患者穿加工的硅胶鞋垫行走训练。此时仍不能完全负重，避免皮瓣发生皮损或红肿；术后16周时可要求患者扶单拐行走，增加患足负重，以先脚掌、后脚跟的顺序着地，练习脚掌与足趾抓地能力，增加身体平衡性。18周时，指导患者训练弃拐行走，患足完全负重行走。要求患者穿宽松运动鞋，以吸汗防潮。④抗阻力行走训练：术后第20周时进行抗阻力行走训练，取出硅胶鞋垫的皮瓣支撑圈，进行爬楼梯训练，如皮瓣未感觉不适，可增加训练时间及训练强度。

1.3 观察指标

①记录两组患者皮瓣成活率及并发症（皮瓣及供区溃疡或感染、足弓畸形、愈合不良等）发生率情况。②分别在术后7 d、术后6个月时进行足部感觉恢复评估，总分为3分，分数越高表示足部感觉恢复越好。③术后7 d、术后6个月时采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足功能评分标准对足功能进行评分，其中疼痛40分，功能45分，力线15分，总分100分，分数越高表示足功能恢复越好。

1.4 统计方法

该研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学处理，计数资料经 χ2检验，用[n（%）]表示，计量资料以 t检验，（±s）表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组皮瓣成活率及并发症发生率比较

观察组皮瓣成活率为100.00%，无并发症发生，对照组皮瓣成功率为95.24%，并发症发生率为19.05%，两组皮瓣成活率差异无统计学意义（P＞0.05），对照组并发症发生率较观察组高，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表1。

表1 两组皮瓣成活率及并发症发生率比较[n(%)]

2.2 两组足部感觉恢复评分对比

观察组患者术后7 d的足部感觉恢复评分差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后6个月的足部感觉恢复评分均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后不同时间的足部感觉恢复评分对比[（±s），分]

表2 两组术后不同时间的足部感觉恢复评分对比[（±s），分]

组别 术后7 d 术后6个月观察组（n=21）对照组（n=21）t值P值0.32±0.05 0.33±0.04 0.715 0.478 2.61±0.36 1.47±0.21 12.534 0.000

2.3 两组AOFAS评分对比

术后7 d时，两组患者AOFAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月时的AOFAS评分均较对照组高（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后不同时间的AOFAS评分对比[（±s），分]

表3 两组患者术后不同时间的AOFAS评分对比[（±s），分]

组别 术后7 d 术后6个月观察组（n=21）对照组（n=21）t值P值32.12±2.12 32.08±2.14 0.060 0.951 88.63±12.42 71.24±10.11 4.964 0.000

3 讨论

足跟部软组织损伤主要因外伤、车祸等导致，多数患者伴有肌腱与骨骼外露的深度创面，修复难度较大。进行皮瓣修复时，极易出现皮瓣无法成活，或者出现术后不耐摩擦、局部臃肿等问题，无法满足部功能需求。因此，选择合适的皮瓣进行修复，对术后功能恢复有重要作用。

该研究选择胫后动脉穿支皮瓣修复足跟部软组织损伤，结果显示，两组患者皮瓣成功率均达95%以上，表明胫后动脉穿支皮瓣修复足跟部软组织损伤效果满意。穿支皮瓣是利用主干血管分支，在皮瓣小型化、精细化及微创化的基础上，以最小的供区损伤获得最佳受区修复。穿支皮瓣在切取时仅限于皮肤与浅筋膜组织，可减少供区损伤，利于供区修复[2]。同时，小腿内侧踝上区皮下组织较薄[3]。经研究表明，胫后动脉穿支皮瓣修复足跟部软组织损伤的血液循环可靠，且皮瓣质地较好，具有良好的耐磨性，手术操作简单；同时，该修复方案在保留主干血管的情况下，可利于修复，减少并发症发生[4]。

经相关研究发现，足跟软组织缺损患者皮瓣修复术后接受规范康复训练可缩短足部功能恢复时间[5]。该研究在足跟软组织缺损患者皮瓣修复术后循序渐进的开展康复训练，结果显示，观察组患者术后感觉恢复评分及足功能恢复情况均优于对照组，表明皮瓣修复术后实施康复训练可促进皮瓣功能及足部功能恢复，与上述研究结果相符。康复训练从患者术后第2周开始，先通过中频治疗仪帮助患足建立侧支循环，可增加皮瓣血供，有助于皮瓣成活[6]。通过压力疗法能促进皮瓣消肿，再辅以关节活动，可避免长期卧床而产生的关节与肌肉萎缩，也能预防压疮。术后第8周时开始指导患者穿压力套下地行走，促进消肿，也能改善患足微循环。到第10周时可逐渐让患足负重，增加下地行走时间，以锻炼皮瓣的耐压性及耐磨性。到第14周时使用硅胶鞋垫进行行走训练，锻炼患者行走能力，也能保护皮瓣；至第18周时，患者可弃拐行走，增加患足负重；到第20周时进行抗阻力行走训练，直至患者正常行走。通过积极、循序渐进的康复训练，促进患足与皮瓣的血液循环，加速皮瓣血供恢复；同时，积极康复锻炼也能对术后感染、愈合不良、足弓畸形等并发症进行预防。该研究显示，观察组并发症发生率明显低于对照组，表明皮瓣修复术后康复训练可预防并发症发生，利于术后康复。

综上所述，足跟软组织缺损患者皮瓣修复术后康复训练不影响皮瓣成活率，可促进感觉恢复及足部功能恢复，也能预防并发症发生率，值得推广。