经方治疗月经病验案两则

张小莉　杨军

【摘 要】 文章列举验案两则，总结笔者以方证对应为原则，在妇科临床中应用经方小建中汤、胶艾汤、地榆苦酒汤、当归四逆汤辨证治疗月经病的临证经验。

【关键词】 经方；小建中汤；胶艾汤；地榆苦酒汤；当归四逆汤

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）12-0068-02

张仲景在《伤寒杂病论》创制的经方，以六经辨证为依据，随疾病的变化而随证治之，在临床中如果能够准确辨证用之，常可收到明显的疗效，这也是近几年中医界对中医人材成才达成共识的基本规律是“读经典，做临床”。以下就试举两例，以飧同道。

1 病案举隅

1.1 崩漏 朱某，女，40岁，2017年8月2日就诊。主诉：月经期淋漓不断，持续出血两年余。患者在两年前，因感冒反复不愈，经治疗后，病情稍缓，但随后渐渐出现每次月经来临则持续不断，以致经期不明显，经血色淡，无血块，触之腹部无痛感，昼轻夜重，故到当地医院检查。诊断为“慢性功能性子宫出血”，用激素及止血药反复治疗后，效果不佳，甚至有加重之势，后经中医治疗，病情依然如初，特来就诊。刻下症见：经期延长，经量较多，无腹痛及血块，面色苍白，全身无力，眼球困顿，时时欲睡，但眠差，虚汗阵作，眼睑瞤动，伴食欲不振，烦躁易怒，腹部有下垂感。舌淡苔白，脉弦细。曾服用补中益气丸、杞菊地黄丸等，但效果不甚；患者除妇科病的症状外，伴面色苍白，全身无力，眼球困顿，时时欲睡，但眠差，虚汗阵作，眼睑瞤动，提示患者为气血亏虚；气血亏虚以脾为主，脾气不运，则食欲不振，血不养心则不寐，脾不升清则腹部有下垂感，烦躁易怒为血不养肝，肝气郁结，弦细脉亦为肝郁脾虚之象。诊断为“崩漏”，中医辨证为肝郁脾虚。急则治其标，治宜疏肝健脾，温运气血。方以《伤寒论》[1]中的小建中汤加减。具体方药：桂枝15 g，白芍30 g，鲜姜10 g，炙甘草10 g，大枣5枚，饴糖20 g，鸡血藤24 g。五剂，水煎服。8日复诊，面色苍白，全身无力，夜间眠差，虚汗阵作，眼睑瞤动，烦躁易怒病情大减，继续以治疗崩漏为首要任务，因有腹部下垂感，经量多，气血亏虚为主，改用《金匮要略》[2]的胶艾汤合地榆苦酒汤加减，处方组成：当归20 g，白芍12 g，熟地12 g，艾叶炭30 g，阿胶10 g，炒地榆炭30 g，炒侧柏叶30 g，黄芪15 g，升麻6 g，柴胡6 g，炙甘草10 g。7剂，每剂加食醋50 mL，煎煮，同时服用补中益气丸，每次月经来临时服用，共服三个周期。三月后来复诊，症状基本消失，瞩患者继服用补中益气丸合归脾丸，现已痊愈。

按语：小建中汤在《伤寒论》里共有两条，其中100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之”；102条“伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。方中桂枝温运脾阳，白芍和营止痛，二药合用，温阳而不燥，养阴而不寒。甘草、大枣补中健脾。重用饴糖甘温补中为君药，孙思邈谓之：“补虚冷，益气力，止肠鸣、咽痛，消痰，润肺，止嗽。本方之主要作用为温养脾胃，通阳和营以建中气。仲景用来治疗因脾胃虚寒、中气不足所引起的多种病证。在本案中，患者久病未愈，但是，就诊时患者有，面色苍白，全身无力，眼球困顿，夜间眠差，虚汗阵作，眼睑瞤动，食欲不振，烦躁易怒等，故应是肝郁脾虚，舌脉可以为佐证，另一方面，虽然患者月经期长，量多，但昼轻夜重，此因白天阳气甚，脾胃之阳的天气之助，故昼轻，夜间陽气弱，脾胃之阳无依助，故病情夜重，经小建中汤健脾疏肝，脾运正常后，复以养血止血法。

胶艾汤见于《金匮要略》之《妇人妊娠病脉证治第二十》，原文：“师曰：妇人有漏下者，有半产后，因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”病机皆由冲任虚寒，阴血不能内守所致。冲任虚损，不能约制经血，故淋沥漏下或半产后下血不止；冲任虚损不固，胎失所系，则妊娠下血伴腹中疼痛，故异病同治。皆用胶艾汤温补冲任，养血止血，固经安胎。方中阿胶补血止血，艾叶温经止血，二药皆有安胎之功。干地黄、芍药、当归、川芎养血和血，甘草调和诸药，清酒即米酒，用之可助行药力。地榆苦酒煎首载于《圣惠方》本方是由地榆250 g，醋1斤（米醋即苦酒）组成，主要能凉血止血，治疗功能性子宫出血。本案中，病人气血既以，又出血过多，因此以胶艾四物汤合地榆苦酒汤收工，使肝脾之功能恢复正常，达到最后止血益气的效果。

1.2 痛经 兰某，女，16岁，2017年1月23日初诊。主诉：经行腹痛半年余。患者为中学生，平素偏食，自月经来潮后一直不正常，每次经期来潮，均需服用活血药，平素四肢不温，时时怕冷，近来因升学备考，渐渐出现视力下降，头痛，四肢不温甚等自觉症状，时月经来临，腹痛不已，到本地医院注射阿托品和高乌甲素后稍减，但腹痛依然，门诊反复治疗，效果不佳。特来就诊，克诊见：腹痛，腰部不能直立，面色苍白，神疲乏力，四肢倦怠，自述经血不畅，量少色淡，舌淡苔白润，脉弦紧。诊断为：痛经，证属血寒气滞。治以温经散寒，方用当归四逆汤加减，处方组成：当归15 g，桂枝12 g，白芍10 g，通草6 g，细辛6 g，吴茱萸10 g，香附10 g，生姜12 g，大枣5枚，炙甘草12 g。4剂，水煎服，一日两次，服2剂后腹痛减，四肢不温减轻，月经量增多。服完4剂后，症状全消，月经正常。为巩固疗效，嘱咐以后每次月经来临腹痛前服用上方5剂，月经畅通则止，坚持服用3～6个周期，病情痊愈。

按语：痛经，在临床多为气滞血瘀所致，时常使用四物汤或者桃红四物汤治疗，但是，本证主要由血寒凝滞所致，故用当归四逆汤加减取效。当归四逆汤首见于《伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”，352条又补充“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。当归四逆汤是桂枝汤去生姜，倍用大枣加当归、细辛、通草而成，服之能使阴血充而客寒除，待阳气振则手足温，经脉通而脉气复。若其人肝胃内有陈寒积冷，可于本方中加入吴茱萸、生姜以温中散寒，降逆和胃，并加清酒同煎，以助活血散寒之力。该方以手足厥寒，脉细欲绝为辨证要点。在本案中，患者素体血虚，平时手脚冰凉，复因寒邪凝滞，气血运行不畅，全身失于温养致之，尤其以月经来临为痛甚，伴有疲乏无力。因此使用当归四逆汤，养血通脉，温经散寒，达到气血流通，血无所止，又女子以血为本，故效如桴鼓。

2 小结：

仲景创制的方剂，在历代被称为经方，经过千年来的不断发展，主治范围以及功效不断扩大，其方揆度谨严，圆通活便，精当灵验，历代名医无不以活用经方而称颂医林，以上二案，略总结经方在中医妇科的应用，以彰显经方的辨证思维。

参考文献

[1]柯雪帆.《伤寒论选读》[M].上海：上海科学出版社，2006：100.

[2]孟如.《金匮要略选读》[M].上海：上海科学出版社，2006：140.

（收稿日期：2018-04-17 编辑：刘 斌）