亚太医学药学会

我国有3亿心脑血管病患者，但心脑血管药物被滥用，毒副作用大，医药费用重，欧美日的药物在我国三甲医院中占比超过70%

根据近期发布的《中国心血管病报告》显示，我国心脑血管病患病率高于欧美、日本，并每年以1700万人增加，2016年心脑血管用药金额达100亿元，目前全国心脑血管病患者约有3亿人，其中高血压患者2.7亿人。高血压是脑卒中和冠心病发病的主要危险因素，超过半数的心脑血管病发病与高血压有关。

在中国居民“全因死亡构成”中，心血管疾病在城市居民中占近50%，在农村占比为46%，居于各种疾病之首，高于肿瘤及其它疾病。我国每年约有350万人死于心血管疾病，平均每5例死亡中就有2例死于心血管病、每10秒就有1人因此死亡。由于高死亡率、高致残率、高患病率、高医疗风险、医药医疗负担大、几乎终身用药等特点，心脑血管病已经成为我国重大公共卫生健康问题。

特别是中国正宗的几千年传统中医药学，根本就没有注射用中药。他们以传统中药创新的名义，误导病人和家属（绝大部分医生和其家属是不用这类药），CFDA应按习主席“四个最严”重新核查！最近北京大学理学部主任、中枢神经科学著名专家饶毅教授指出，这些中药注射剂副作用特别大，并且有致人死亡的报道和案例，而且疗效不确切，有效成分不明确，每个批号含量杂质都不一样，价格昂贵，有谋财害命之嫌，是所有中国药品中最不安全、副作用最多、质量最不可控、价格最贵的一类药物，每年要花费几百亿元。

据IMS Health估计，中国作为医药支出高速增长的国家，其医药市场容量年均复合增长率达到24%。心脑血管疾病作为当今中国第一大病种，心脑血管疾病治疗药物用量也是我国最大类之一，是我国GDP增速的4倍，造成国民不堪重负，是我国城市和农村60岁以上居民返贫的重要原因，也是我国部分城市、城镇、农保入不敷出的重要因素。

据SFDA南方所统计，我国心脑血管疾病用药市场总规模保持快速增长的势头，由2007年的700亿元上升至2016年的4000亿元，年均复合增长率超过28%。未来几年，受我国居民生活方式的改变和社会人口日趋老龄化的影响，心脑血管类疾病患病率将进一步上升，难免造成心脑血管药物更进一步滥用，心脑血管用药总费用将进一步上升，国民和政府承压越来越大。

心脑血管药物中成药的过度使用

心脑血管疾病庞大的患者数量给心脑血管药物市场带来了很大的发展空间，而且心脑血管疾病中多数病种为长期慢性病，連续多年市场份额都在35%以上。银杏注射剂（代表品种有金纳多和银杏达莫）、注射用丹参多酚酸盐以及丹参系列制剂（代表品种有丹参酮注射液等）、灯盏花素注射液、葛根素注射液和三七皂苷（代表品种有血栓通和血塞通），上述5大类植物提取物制剂已占国内医院所有中药类心血管制剂总销售额的一半以上。

但随之而来在临床上中成药的过度使用的问题也日益严重。在临床诊疗中，常常看到患高血压病、冠心病的患者有长期服用活血祛瘀类中成药的服药习惯，一出现胸闷心慌、头晕手麻就服几粒中成药药丸，其实并非所有的心脑血管疾病患者都是血瘀证所致，气虚、阳虚、痰浊等都可能引起相关的症状。胸痛胸闷中医称为胸痹，胸痹的中医证型中有心阳不足证，这一类的病人如果长期服用速效救心丸、复方丹参滴丸这类含有芳香走窜泻心气成分的活血制剂，可能会导致心阳更虚；再有活血类的药物是有一定禁忌症的，如果有活动性的出血、月经期妇女或者血液系统疾病的患者，是需要在医生的指导下用药的。临床上也时常见到两种或两种以上活血类药物联用的，如复方丹参片和速效救心丸同属气滞血瘀型用药，且两者均含有冰片同时服用易伤及脾胃，不宜联用。

据不完全统计，我国约70%的中成药是由综合医院的西医医师开出。由北京市中医药管理局与北京市中医药学会组织的西医使用中成药现状的大规模调查研究发现，北京市综合性医院西医开中成药处方量高达60%以上。一些专家指出，一些西医不懂得中医辨证论治，导致开出的中成药疗效不能保证，特别是又开中药制剂又开西药制剂，有些是有应用禁忌，有些是不能同时服用的，因此会引发用药安全问题，由于副作用增大，个别还会造成病人死亡的严重事件。卫生部和国家中医药管理局去年出台的《中成药临床应用指导原则》，就是为了进一步规范中成药在医疗过程中的使用。特别是不适宜中药注射剂与其他药物联用和合用，卫计委应该明令禁止，除非有按CFDA规定做过正规达到GCP要求的临床验证可以联合使用的药物。

（2017年1月15日，北京大学理学部主任、北京生命科学研究所资深研究员、我国中枢神经科学著名专家饶毅教授，在某未来论坛上，现场痛批中药注射剂：这是伪科学，是谋财害命！据国家食品药品监督总局国家药品不良反应监测中心发布《国家药品不良反应监测年度报告（2015年）》显示，2015年全国不良反应监测网络共收到中药注射剂报告12.7万例次，其中严重报告9798例次（7.7%）。报告数量排名居前的类别是理血剂、补益剂、开窍剂等心脑血管中药注射剂。）

药品回扣的最主要途径-心脑血管药物辅助治疗药物也存在滥用的情况

辅助用药，顾名思义即为可用可不用的药物。由于似乎治疗病种多、适用科室广、用量奇高，价格奇贵，辅助用药在国内被戏称为“万能神药”。神药之神，就在于似乎“什么病都能治”，但实际上是什么病都治不了。

辅助用药究竟有多大效果，就连生产药厂的人和专业人士也说不清。它的最大问题，在于治疗环节的滥用。纯治疗性药物过量使用会产生毒副作用，医生一般不敢贸然多开。而辅助用药增加一两倍剂量，治不好病，但一般情况下“吃不死人”，但回扣费用高。

这样的“万金油”，自然成了大处方的首选药。在一些医院，辅助用药占医院用药的比例高达60%-70%，在销量前十的榜单中也占据了大半壁江山。超剂量、超适应证使用到处都是，遍地开花，吃大量回扣，消耗掉老百姓大量的治病救命钱和医保社保的钱。

有媒体报道在江西省某三甲医院，陈桦（化名）的父亲因急性上呼吸道感染来此就诊。检查结果出来了：父亲还同时伴有腔隙性脑梗塞、冠心病、慢性心功能不全等多种老年病。医生共开了7种药——曲克芦丁脑蛋白水解物、依达拉奉、小牛血去蛋白注射液、丹参多酚、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、喜炎平和复合辅酶。

陈桦不懂药，向药师朋友咨询，却得到了近乎一致的答复：这位医生为了回扣真敢开药啊！上述7种药品中，5种被认定为“辅助用药”。其中，注射用复合辅酶老年用药，提示未进行该项试验且无可靠参考文献；依达拉奉说明书更是明确提示高龄患者慎用。

几种改善微循环和神经症状的辅助药物联合使用，是否会发生药物不良反应，医生真的做足功课了吗？一位医院的临床药师质疑。

辅助用药卖得风生水起，早已是业内公开的秘密。但渐为公众所知，要属北京泰德制药股份有限公司的回扣风波案。

2013年11月，一段“医院大夫谈笑数钱”的视频引爆网络。视频中，一名黑衣男子走进医生办公室，与一名身着白大褂的男子攀谈。见白大褂锁上办公室门，黑衣男子随即递上厚厚一沓百元钞票。白大褂一边低头数钱，一边谈笑，之后将百元大钞装进信封，收了起来。

河北省保定市北市区人民法院的刑事判决书显示，“白大褂”王某为保定市某医院心血管外科副主任，而“黑衣男子”白某则是泰德制药的医药代表，负责该公司产品前列地尔注射液的产品介绍和学术推广。

国家卫计委正在对“万能神药”、辅助用药和中药注射剂采取规范措施了。今年来，安徽省和内蒙古自治区卫计委先后下发了《关于进一步规范医疗机构辅助用药管理的通知》，列出了第一批50个重点管理辅助用药目录。而此前一年，包括北京、云南、安徽、广东在内的多个省份都公布了辅助用药目录、中药注射剂和重点药品监控目录，以杜绝不合理用药、减轻医保和老百姓的支付压力。

造成心脑血管药物过度治疗的主要原因

过度治疗是多方面原因交互作用的结果。既有患者方面的原因，也有医生、医院方面的原因；既有卫生管理方面的原因，也有社会方面的原因。

患者方面

随着社会经济的发展和居民生活方式的改变，心脑血管疾病等慢性病已成为影响我国乃至全球居民健康的重大公共卫生问题，尤其是高血压是患病率较高的慢性病之一，也是心脑血管疾病最重要的危险因素。2012年全球心血管病死亡人数为1700万，占慢性病死亡人数的46%，已成为影响全球疾病负担的首要危险因素。由于受到专业知识的限制，人们一旦诊断患上心脑血管疾病，患者就会背上沉重的思想包袱，担心影响生活质量，担心长期服药带来的不便，片面认为只有新药、贵药、进口药、中药才是对的。

医生方面

首先医学药学是个知识不断更新的学科，部分临床医生未主动接受新的临床研究观点，继续沿用以前陈旧的治疗思想，没有严格按照治疗指南、临床路径药物释义等的推荐用药方案。其次，医疗行业是一种“特殊的服务业”，患者认为医生的治疗没有达到满意的效果时，责怪医务人员的现象时有发生。医生为了规避风险就会过度迎合患者要求，尽量满足他们的需要，造成过度治疗。此外，部分厂商、医院和医生为了追求自身利益有意而为之，导致心脑血管药物滥用现象严重。特别是欧美日等心脑血管药物厂商和国内中药注射剂厂家故意误导医生，采用学术交流、出国培训、基金支持项目研究或回扣费用等拉拢、干扰医生过度使用外资企业的高价药物和中药注射剂。

医疗机构方面

医改已进行多年，然而实际情况并不如人意，医改变成了药改。中国的制药企业支撑着全国医院70%的运营费用，还包括一万多家医药公司。

公立医院本应该全部有国家负担全部运营费用，但目前国家财政只能负担20%左右，其余要靠医院自己创收。因此我国目前几乎没有真正公益性非盈利医院，每个医院院长、主任、医生为了生存只能自己创收来养活和发展。这是医改普遍不成功的最主要原因。中国目前的财政投入只能确保基本医疗。在目前药品招标制度下，用进口药、大处方、滥用辅助药等依然盛行；其次，目前几乎大部分医院还是要依靠“以药养医”，高价的进口药物和抗肿瘤药、中成药注射剂、心脑血管药物还是医院的一大收入，部分医院由于利益的驱使，迎合了患者的心理，从而诱发过度治疗。过度医疗反而是有害的，会引发其他疾病。

防范过度治疗、滥用心脑血管药物的对策—不让进医保目录

首先从全國医保目录以及各省医保目录中去除辅助用药和中药注射剂，以及大部分疗效不明确、副作用大、质量标准不可控、不安全的部分高价进口心脑血管药物。而为使心脑血管疾病治疗环境更加合理化、人性化，让心脑血管疾病患者真正受益，我们必须防范过度治疗，坚决制止心脑血管药物的滥用，特别是进口药物和中药注射剂、辅助用药，把过高的医药费降下来。

加强宣传教育，普及心脑血管疾病常识和用药常识

在医疗药物治疗方面，应充分发挥大医院对基层医疗机构的指导作用，规范心脑血管药物治疗流程和临床路径治疗药物释义，进一步加强基本公共卫生服务中心脑血管疾病患者的健康管理和规范治疗，提高心脑血管疾病的合理用药水平，减少使用高价进口药物和中药注射剂、辅助用药。

加强医生管理，完善医德医风，建立脑血管药物管理目录及临床应用指南

随着现代医药的发展，《高血压合理用药指南》（2015年版）、《中国脑血

管病防治指南》以及国家卫计委和各省市卫计委要和专家学者等共同制定心脑血管药物的管理目录和临床用药指南，并严格落实，卫生机构要加强对医生的考核管理。特别是卫计委应严格把关，从各种指南中尽可能减少使用高价进口药物和中药注射剂以及辅助用药，提高国产药物的推荐使用（美国规定首先使用美国的仿制药）。医生应牢记“生命所系，性命相托”，要把患者的利益放在首位，医院以及医生个人都尽可能避免利益驱动，使心脑血管疾病的临床治疗和合理用药走上健康发展的道路。

捧着金饭碗讨饭吃

大胆改革，把公立三甲医院的60%市场化，国家财政百分百确保基本医疗，基本去除“以药养医”，将我国的医院、医药产业发展为全世界第二强。中央政府要利用好医疗资源。第一，国家确保基本医疗、乡镇、县医院和部分三甲医院百分百财政医保和社保承担，这些保障基本医疗不得创收，百分百公益。第二，政府将60%左右的原公立三甲医院市场化，通过拍卖、资产重组优化、上市等途径来发挥市场的作用，彻底解决“以药养医”的问题，同时国家得到几万亿的资金收入，来补贴并确保提高基本医疗，并且可以适时增加税收，解决财政和医保、社保的不足。有效解决国家财政只能支付20%人头费、医保包不了、养不起、养不活，只能靠以药养医，特别是养三甲医院的可悲状况。第三，交给市场，政府依法依规监管指导，真正实行药品招标采购配送市场化、产业化，去除行政行为和第二次行政许可，让市场、让企业、让医药集团去市场化竞争药品招标，来解决药价虚高的问题，两票制、一票制并不能真正解决药品价格问题，只是减少一万多家医药公司补发税收问题。基本上解决滥用心脑血管药、疗效差不安全的中药注射剂、进口高价药、辅助用药等等问题，让市场让患者去决定医院医生和药品的命运，让市场来解决这些政府头痛又难以解决的问题。另外，提高政府支出占卫生总费用的比重到100%，直接提高医务工作者的工资年薪奖金的收入，减少对心脑血管药物的利益的依赖。同时，切实提高医疗水平，从根本上解决滥用心脑血管药物的过度治疗。

各级政府要对基本医疗的医院增加投入，我们大家和国家卫生和计划生育委员会领导、合理用药专家委员会心血管药物专业组专家及来自全国心脑血管领域专家学者共同呼吁：规范用药，强化慢病防治中改善预后药物的长期合理使用，普及、推广和提高心脑血管疾病的防治水平刻不容缓。霍勇专家、教授指出：“药物的合理使用关乎人民健康，并体现着医务工作者的专业技術水平。医务工作者必须准确、及时、全面地掌握药品信息，以保障患者的健康为原则，以临床指南为基础，合理、审慎地使用药物。”

有鉴于此，倡议卫生管理部门参考《抗菌药物分级管理目录》的成功方案，对心脑血管药物也予以制定分级管理的政策，以更好指导临床心脑血管药物的合理、规范用药！（同时各级政府、中宣部、各媒体应该大力宣传倡导，不要采用欧美不健康的饮食习惯并推广中国茶油，多锻炼，从根本上改变。）