高同型半胱氨酸血症与造影剂肾病关系的Meta分析

王 鹏，徐美华，崔 莹，王 霄，刘长江，饶小胖

(青岛市城阳区人民医院内分泌科，青岛 266003)

近年来，随着介入技术的发展，越来越多怀疑或已知的冠心病患者开始接受冠状动脉造影检查。造影剂肾病的发生率也随之升高，已成为医院内急性肾衰竭的第三大原因[1]。血清同型半胱氨酸水平已被确认为心血管疾病的重要危险因素之一[2]，冠心病患者中同型半胱氨酸水平较正常者明显升高[3]。有研究发现，高同型半胱氨酸血症是造影剂肾病的潜在危险因素[4]，而高同型半胱氨酸血症与造影剂肾病的关联性尚无定论。为此，本研究旨在通过Meta分析的方法来探讨高同型半胱氨酸血症与造影剂肾病之间的关联。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索Pubmed、Embase、web of Science、WanFang和CNKI数据库中关于高同型半胱氨酸血症和造影剂肾病风险关联关系的相关研究文献。检索时间从建库至2017年11月1日，英文检索词：hyperhomocysteinemia、HCY homocysteine、contrast-induced nephropathy、contrast induced nephropathy or radiocontrast nephropathy。中文检索词：高同型半胱氨酸或同型半胱氨酸、造影剂肾病和对比剂肾病。

1.2 文献入选标准

1)队列研究和病例对照研究。2)评价高同型半胱氨酸血症与造影剂肾病的影响。3)相对危险度(RR)(OR)值和95%可信区间，或有其他足够数据来估算这些数据。

1.3 数据提取及质量评估

由2名评价员独立提取数据。有分歧时，由第三名评价员裁定。提取的资料包括：第一作者、发表时间、研究设计、国家、样本量，RR值和95%可信区间(CI)等。

纳入研究的质量评估使用Cochrane非随机研究方法工作组推荐的纽卡斯渥太华量化标准(NOS)。这个标准给每个研究最高9星的评价：4星用以评价选择队列研究参与者的适当性，3星用以评价研究结果的合理性，2星用以评价队列研究的参与者基于设计和分析的可比性。

根据NOS标准，对Meta分析纳入的方法学质量进行三个方面研究的评估：队列研究参与者的选择、队列研究参与者的可比性、研究结果的确定。研究质量分为：优秀(7—9星)、良好(4—6星)、未达标(0—3星)。只有质量为优秀或良好的研究最终纳入Meta分析。

1.4 统计学方法

采用Stata12.0统计软件。通过合并的RR及95%CI评估高同型半胱氨酸血症对造影剂肾病的危险性。

使用I2评价合并研究的异质性。当I2>50 %时，采用随机效应模型；当I2<50 %时，采用固定效应模型。使用Egger-test测试评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到文献249篇，最终纳入9篇文献进行Meta分析，共纳入患者5944例，1项研究来自意大利[4]，1项来自韩国[5]，7项研究来自中国[6-12]。纳入研究的基本情况见表1。

表1 纳入研究的基本情况

2.2 高同型半胱氨酸血症发生造影剂肾病的风险

最终纳入的9篇文献存在异质性(I2=74.9%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，高同型半胱氨酸血症是增加造影剂肾病的的危险因素(RR=1.59，95%CI1.33～1.90，P<0.001)，见图1。Egger-test测试P=0.297，表明本研究不存在明显的发表偏倚风险。

图1 高同型半胱氨酸血症发生造影剂肾病发病风险的Meta分析

3 讨论

介入诊断或治疗48 h内患者血清肌酐水平比术前升高≥0.5 mg·dL-1(44.2 μmol·L-1)或较基线值升高≥25%，可诊断为造影剂肾病[13]。随着介入技术的发展，造影剂肾病的发病率也随之升高，陈思等[14]研究表明急性冠状动脉综合征患者行冠状动脉造影术后造影剂肾病的发病率约为9%。造影剂肾病患者中约有1%需要接受透析治疗，其中13%的患者可能需要终身透析治疗，总死亡率会增加7%～13%[15]。因此，造影剂肾病越来越受到临床重视。本Meta分析纳入了9项研究，收集病例5944例，合并的结果表明，在造影剂肾病的发病风险上，高同型半胱氨酸血症患者比非高同型半胱氨酸血症患者高1.59倍。

造影剂肾病的发病机制尚不清楚。目前，有研究[16]认为，主要与血液灌流和肾小球滤过相关。造影剂在肾小管管腔中的浓度较高，导致肾小管黏度增加，原尿流速减慢，肾小管堵塞，造成肾小管上皮细胞损害和肾小球滤过率(GFR)降低。碘造影剂可刺激内皮素、腺苷等强效收缩剂的释放[17]，同时减少一氧化氮的产生[18]，造成肾血管收缩及肾脏血液灌注减少。有研究[19-20]发现，同型半胱氨酸可使血管内皮平滑肌细胞DNA合成增加，诱导静止期肌细胞进入细胞周期，导致血管平滑肌细胞增殖，血管壁增厚、血管舒展功能减低，可能加重肾脏缺血。造影剂可通过氧化应激造成血管内皮细胞损害[21]，而同型半胱氨酸在自身代谢过程中产生氧化氢自由基、羟自由基，启动和诱导氧化应激反应。An 等[22]研究发现，高浓度的同型半胱氨酸具有内皮毒作用，可抑制细胞生长。当同型半胱氨酸浓度达到1 mmol·L-1时，已对内皮细胞形成显著抑制，并呈现剂量依赖性。高同型半胱氨酸可能加重造影剂肾病发病过程中氧化应激反应及血管内皮细胞损伤，增加造影剂肾病的发病风险。有研究[23]表明，在慢性肾脏病患者中高同型半胱氨酸可增加心血管疾病的发病风险，而心血管疾病发病的增加可能带来造影剂肾病的增加。

本研究的局限性主要包括：1)纳入的文献较少。2)研究未报道高同型半胱氨酸血症对造影剂肾病风险在性别的差异及不同肾功能的差异。

综上所述，高同型半胱氨酸血症可能增加造影剂肾病的发病风险。本研究纳入的文献较少，需要更多高质量的研究来进一步确定高同型半胱氨酸血症与发生造影剂肾病风险之间的关系。