尿毒症伴难治性继发性甲状旁腺功能亢进患者术前心电图的改变

曾招金，钟福春

(1.福建省第二人民医院健康管理中心，福州 350003；2.福州总医院临床遗传与实验医学科，福州350025)

尿毒症维持血液透析心血管事件的发生风险及其相关病死率高。每1000名血液透析者每年就有198名死亡,近半数死于心血管事件[1]。心律失常是致心血管事件的首因[2]，在短时期内可引起严重的后果。继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)作为尿毒症维持血液透析患者长期电解质代谢紊乱所诱发的症状,以甲状旁腺增生、甲状旁腺激素(PTH)增高等为临床主要表现。高PTH是诱发心律失常的重要因素,与心血管事件发生及相关致死、致残率相关[3]。通过严格治疗,SHPT仍近一半效果差,进行性的恶化导致难治性SHPT的出现,严重影响预后,常需外科治疗[4]。目前,国内对于尿毒症维持血液透析伴难治性SHPT患者心电图表现的研究涉及较少。本文回顾性分析52例尿毒症维持血液透析伴难治性继发性SHPT患者术前心电图的改变特点,探讨其心电图改变的机制,为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2010年1月至2016年8月福建省第二人民医院尿毒症维持血液透析伴难治性SHPT拟行甲状旁腺次全切除术患者52例，男26例，女26例，年龄24～72(45.13±11.80)岁；透析龄12.00～168.00(78.27±35.86)个月。根据张凌等[4]的纳入标准收集病例。排除原发性、其他继发性SHPT及肾移植术后难治性SHPT患者。

1.2 相关实验室指标检测

患者前日夜间空腹,次日清晨抽取其外周静脉血液。应用Dimension RxL Max全自动生化分析系统(德国西门子公司)分析患者的血清钙、磷、钠、碱性磷酸酶(ALP)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等相关指标。血细胞计数、血红蛋白(Hb)定量等指标选用XE-2100血液分析仪(日本SYSMEX公司)进行测定。采用E601化学发光免疫检测仪(瑞士罗氏公司)检测患者的血清全段甲状旁腺素(iPTH)。

1.3 心电图检查

采用日本NIHON KOHDEN(光电)公司ECG-6851c型心电图机进行常规十二导联心电图检查。具体步骤如下：告知并取得患者配合,拉好窗帘保护隐私。患者仰卧位于检查床，解衣扣，暴露胸部、脚腕及手腕，两手平放身体两侧，掌心朝上，嘱其放松，平静呼吸。取乙醇棉球擦拭检查部位皮肤。按常规方法安放十二导联电极。接通电源后开始观察及记录心电图各个导联的波形变化。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 心电图异常率及心电图异常表现特点

52例患者中，心电图正常12例，心电图异常40例，心电图异常发生率为76.92%。

40例异常心电图表现为左心室高电压、ST-T改变、T波高耸、传导阻滞、心律失常、肢体导联低电压和早期复极。其中单种心电图异常者23例，占57.50%；合并两种心电图异常者13例，占32.50%；合并3种心电图异常者4例，占10.00%。52例患者各种心电图异常的发生率见表1。

表1 各种心电图异常的发生率n=52

2.2 尿毒症伴难治性继发性SHPT患者心电图异常的相关因素分析

根据心电图检查结果，将52例患者分为心电图正常组(n=12)和心电图异常组(n=40)，分别进行这2组间相关指标的比较，见表2。结果提示，心电图异常组中透析龄、血磷和钙磷乘积较心电图正常组高(P<0.05)。

表2 心电图正常组与心电图异常组相关指标比较 ±s

3 讨论

慢性肾功能衰竭(CRF)肾功能轻微下降时心脏损伤就已经明显,且发生率近50%，降低程度与心电图异常率成正比[5]。尿毒症为CRF进行性发展的终末阶段,血液透析为其首选的治疗方式，其心血管损伤的发生率高。80%血液透析患者伴有心血管并发症。心血管事件的发生是长期进行血液透析患者主要的死亡病因，90%以上合并有心电图异常[6-8]。血液透析可加重心血管病变,导致心肌缺血性损伤及心功能不全[9]。近年来,国内外血液透析方法有了很大改进,然长期维持血液透析，仍易出现相关意外事件，心血管事件的发生目前仍为长期维持血液透析患者首要的死亡病因。而心律失常又是引起心血管事件的首要原因[2]。

难治性SHPT作为长期维持血液透析患者严重的并发症，临床上以不能控制的持续高PTH、高血磷以及快速转运性骨病、心血管钙化、常规药物治疗无效为特点,常需外科甲状旁腺切除治疗[4]。SHPT为尿毒症长期血液透析诱发心血管事件发生发展的重要危险因素。控制血清PTH水平对于降低心血管事件及其相关死亡率、再住院率、改善生活质量和远期预后具有重要的临床意义。

本研究发现，尿毒症维持血液透析伴难治性SHPT患者术前常规十二导联心电图的异常发生率高,达76.92%。心电图异常的类型中以左心室高电压、ST-T改变及T波高尖为主要表现,可合并多种其他类型的心电图异常,其中又以左心室高电压合并ST-T改变为多见。曾俊婷等[10]报道慢性肾功能不全患者心电图的异常率为82.26%，以ST-T改变、左室肥大、T波异常改变为主。李颖等[11]研究则提示慢性肾功能不全患者心电图异常以心律失常最多。本组资料的心电图异常发生率和心电图改变类型的不同,可能与所研究患者病情的严重程度、原发病因、治疗方式及是否合并其他并发症有关。尿毒症维持血液透析患者由于长期循环容量负荷大、水电解质酸碱平衡紊乱、代谢毒素潴留等因素常引起心肌损伤，主要表现为心肌肥厚、心肌供血量失衡、心肌间质纤维化、传导通路结构等改变。这些改变是引起心电图异常以左心室高电压、ST-T改变及T波高尖为主的重要原因。

王芸等[12]报道，CRF血液透析患者心电图异常率与尿毒症期的病程呈正相关。这与本研究结果显示透析龄与心电图异常相关相似。病程越长，无论是透析时或透析后心脏所接触的损伤因素就越多，心电图异常表现就越高。高海琳等[13]提出尿毒症血液透析患者心电图异常改变与低钾、高钠、高血压及透析方式的关系密切。本研究结果与之不同，可能与高海琳等[13]所研究的对象均为进行透析治疗的患者，而本研究的对象均为透析后患者且伴有难治性SHPT有关。血磷、钙磷乘积升高是尿毒症血液透析者常见的并发症。本研究结果还提示血磷、钙磷乘积升高也与心电图异常发生有关。高磷血症和动脉钙化存在潜在关联。Goodman等[14]报道，血液透析患者血磷、钙磷乘积水平升高是促进心血管钙化的危险因素。血磷水平大于1.94 mmol·L-1组与1.32～1.61 mmol·L-1组相比，病死率增加25%，钙磷乘积大于50 mg2·dL-2时与病死率密切相关[15]。因此，应积极根据个体化方案严格控制血磷、钙磷乘积水平。

总之，尿毒症维持血液透析伴难治性SHPT患者术前的心电图异常率高,心电图改变类型多样化。心电图异常与透析龄、血磷、钙磷乘积升高有关。而心电图作为诊断心脏损害直接、准确、无创而又经济的方法,可为临床筛查、术前评估、术中干预、术后观察与治疗提供可靠的依据。