子宫内膜癌手术：卵巢“去”与“留”的争议

罗红

子宫内膜癌治疗的标准术式为全子宫切除+双侧卵巢和输卵管切除+盆腔淋巴结清扫（部分高危患者行腹主动脉旁淋巴结清扫术）。根据这一原则，即使早期患者也应切除双侧卵巢。然而卵巢的去除意味着术后卵巢功能完全丧失，会使中青年患者提前进入绝经状态，出现一系列低雌激素症状，如多汗、怕热、烦躁、皮肤粗糙、肥胖等，严重影响其日常工作和生活质量。如若术中保留一侧或双侧卵巢，则可很大程度上延缓该类症状的发生，这对于子宫内膜癌患者生存质量而言，无疑是一大“幸事”。

然而子宫内膜癌患者是否能够保留卵巢，保留卵巢是否会增加转移风险，是否会影响生存期等诸多问题，目前在国际上仍然缺乏共识，因而是一个充满争议的话题。基于近年来子宫内膜癌发病率逐年升高，并且年轻患者发病越来越多，因此子宫内膜癌卵巢的“去”与“留”问题受到了越来越多临床医师的关注。本文将就年轻子宫内膜癌患者特点、内膜癌患者切除卵巢理论基础、卵巢切除对内膜癌患者生存质量的影响，以及早期子宫内膜癌患者保留卵巢功能的适应症等方面，探讨这一热点问题。

年轻子宫内膜癌患者的特点

子宫内膜癌常见于绝经后妇女，超过90%的患者发病年龄在50岁以上，但是仍然有4%的患者在40岁前确诊。随着子宫内膜癌全球范围内发病率的增加，罹患子宫内膜癌的年轻女性数量呈不断上升趋势。这类患者仍具有生育功能和要求，身体一般状况较好，常常不伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，其临床分期更早、组织学分化良好。

年轻子宫内膜癌患者相对老年患者来说，常常有更多的心理诉求，她们往往更加关注治疗后的生存质量。未完成生育的患者往往希望能够保留生育功能，而已完成生育的患者则担忧术后因失去雌激素的保护而加速衰老，出现围绝经期症状等，因而渴望在手术过程中能够保留一侧或双侧的卵巢功能。临床医师诊治过程中应关注这些诉求，充分将患者的意愿融入临床决策的过程之中。

内膜患者切除卵巢的理论基础

子宫内膜癌患者切除双侧卵巢是标准手术的步骤之一，其理论基础有以下两点：①子宫内膜位于官腔内，而宫腔通过输卵管与卵巢相连，肿瘤细胞可能通过此通路发生卵巢的微小转移，术中通过肉眼无法判断，需要依靠术后病理检查等。若保留卵巢可能会遗漏微小的转移灶，造成术后复发率升高；②长期雌激素刺激是子宫内膜癌发病机制之一，保留卵巢后，卵巢会继续分泌雌激素，刺激残留癌细胞生长与转移，同样增加术后复发风险。

卵巢切除后后更年期症状更严重

卵巢具有生殖、内分泌两大功能，卵巢合成及分泌的激素主要是雌激素、孕激素和少量雄激素，这些激素不仅在维持女性第二性征、保持正常生殖系统功能、维持正常功能等方面发挥重要作用，而且还具有调节水钠平衡、调节脂质代谢、维持正常骨质等一系列代谢功能。此外，卵巢还会分泌一些多肽激素、细胞因子以及生长因子。因此，具有正常的卵巢功能对未绝经女性而言异常重要。

手术切除卵巢被称为“手术绝经”，与自然绝经有两个明显区别。其一，手术绝经患者术后激素水平陡然下降，而不是缓慢下降；其二，手术后患者同时失去了卵巢的全部内分泌功能，而正常女性自然绝经后卵巢仍可以分泌部分雄烯二醇和睾酮，能够在外周转化为雌激素，发挥一定的补充作用。因而手术绝经患者更年期症状往往更早、更严重，特别是对于40岁前的患者，常会出现以下并发症，因此难以为年轻患者所接受。

1.血管舒缩症状：主要表现为潮热、出汗，是绝经期最重要的症状之一。与自然绝经相比，手术绝经的患者血管舒缩症状发生更早、更严重。

2.心血管疾病发病率上升：心血管疾病是65岁以上妇女的前位死亡原因，但是绝经前女性少见心血管事件的发生，原因在于雌激素对心血管系统有一定的保护作用。卵巢切除后心血管事件的发生率明显上升，一项研究报道，手术绝经后妇女心血管事件风险为正常同龄女性的2.62倍。而另一项研究报道，切除双侧卵巢后妇女致命性心梗发生风险增加2.2倍。

3.骨质疏松发生率升高：卵巢切除后，性激素水平下降会导致骨质丢失，研究报道双侧卵巢切除18个月后，骨质丢失可达20%。这种现象发生得越早，对患者晚年骨密度影响越大，增加患者老年后骨折的风险。

4.神经系统和认知功能改变：研究表明对于手术绝经的患者来说，绝经年龄与认知功能的下降显著相关，而在正常绝经女性中则没有这一现象。此外，手术绝经可能增加阿尔兹海默病、帕金森病的发生率。

5.性功能改变：卵巢切除术后的女性阴道萎缩、干涩，带来性交痛等问题。另一方面患者性欲下降，性生活体验下降。

具备下列条件的子宫内膜癌患者可保留卵巢

为了减轻绝经期症状，提高术后生活质量，部分年轻的早期低危型子宫内膜癌患者可以选择保留卵巢：①患者年龄<45岁；②无癌症家族史（排除Lynch综合征）；③Ⅰ期高分化子宫内膜样腺癌，排除高危因素（肌层浸润、低分化、脉管间隙阳性）；④腹腔细胞学检查阴性；⑤术前检查或术中探查未发现可疑腹膜后淋巴结；⑥术中需行卵巢剖探，快速冰冻病理检查，排除卵巢转移；⑦雌、孕激素受体均阳性；⑧患者有保留卵巢的迫切需求，并同意密切随访。

以上条件必须同时严格满足才能够考虑术中保留卵巢，这就需要术前、术中全面评估，谨慎决定，避免增加患者复发转移风险。

对子宫内膜癌术后卵巢“去”与“留”的看法

长期以来，传统医学模式对于肿瘤患者的治疗主要以控制肿瘤为目的，往往忽视了患者术后的生活质量，随着医学科学技术的发展和人文关怀理念的提升，改善肿瘤患者生活质量的问题逐渐受到重视.现代的医学模式，即心理一社会一生物医学模式，更加注重整体的人，社会的人，对患者进行全身心的关注。这种模式的转变对促进医学全面发展、促进医学理念的转变有非常重要的意义。当今年轻子宫内膜癌患者卵巢“去”与“留”的争议，实则是医学模式转变所带来的必然。

大量观察性研究数据支持年轻早期子宫内膜癌患者保留卵巢，不影响患者的远期生存，并且显著减少卵巢切除所带来的并发症，有益于患者术后生理、心理的康复。但是由于缺乏前瞻性随机对照临床试验，临床證据尚不充足，临床医师做出抉择时应充分考虑多方面因素。对于保留卵巢意愿强烈的患者，应告知其获益和风险。术前及术中做好充分临床评估，排除卵巢浸润、高危因素以及Lynch综合征。术前需充分与患者及家属沟通，获得良好的知情同意；术后密切随访，发现卵巢包块应及时处理。最终在患者生存获益和生活质量获益之间寻找平衡点，结合患者个体情况为其选择较为适宜的治疗措施。