我国商业健康险发展历程

夏兴荣

商业健康保险（以下简称健康保险）是社会保障体系的重要组成部分，对于丰富和完善医疗保障体系，促进和谐社会的构建具有重要作用。近年来，随着我国社会医疗保险体制不断深入居民收入水平不断提高，商业健康保险保持良好的发展势头，逐渐走上了专业化发展道路，增强了有效供给能力和满足社会需求的能力，跃上了新的发展平台。

萌芽阶段（1994年以前）

1982年国内恢复保险业务后，经上海市人民政府批准，“上海市合作社职工医疗保险”于1983年1月起实施，这是国内恢复保险业务后第一笔健康保险业务。后续国内市场又出现了母婴安康保险、人工流产安康保险、分娩节育保险、农民医疗保险、合资企业职工健康保险、中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险等产品。

萌芽阶段健康保险的主要特点有以下几点：

（1）從需求来看，这一时期人民生活水平和收入虽然得到一定程度的提高，但普遍缺乏保险意识，同时在城镇地区，国家实行公费和劳保医疗制度，基本上由国家、企业包揽职工医疗费用；在广大农村地区，旧的农村合作医疗制度依然能够发挥一定的作用，农民的收入水平较低，农民购买商业健康保险的能力有限。因此总体而言，社会大众对商业健康保险的需求不大。

（2）从供给来看，这一时期的保险市场以财产保险为主，产寿险混业经营，健康保险只是作为一种附属品来经营。保险公司经营比较粗放，商业健康保险的有效供给能力非常有限。

（3）从产品来看，保险公司由于经验和数据匮乏、产品开发技术不成熟、风险控制经验欠缺，提供的健康保险大多是费用型医疗保险产品，保险人根据被保险人实际发生的医疗费用进行一定补偿，责任比较简单，保障水平有限，且只局限于在局部地区为团体提供医疗保障，业务量很小。

初步发展阶段（1994—1998年）

进入20世纪90年代，国家开始逐步推行社会主义市场经济改革，国民经济继续保持高速增长的态势，人民生活水平不断提高，收入大幅增加。在解决了基本的温饱问题后，社会大众开始追求生活质量，越来越关注身体健康问题。

从社会医疗保障制度改革来看，公费和劳保医疗制度的弊端日益突出，医疗费用持续大幅上涨，国家和企业已不堪重负。为了控制医疗费用的不合理增长，减轻国家和企业的负担，各地开始探索并逐步试行新的医疗保障制度。1994年，镇江市和九江市被国务院确定为职工医疗保障制度改革的试点城市，推行社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险模式，1996年，试点扩大到近40个城市。传统的公费、劳保医疗制度被打破，新的社会医疗保险制度正在探索之中，这为商业健康保险的发展腾出较大的空间。

初步发展阶段，健康保险有以下主要特征。

（1）从需求方面来看，居民的收入不断提高，购买保险的能力随之得到提高。经济成分多元化，旧的社会医疗保险体系处于改革之中，国家在政策上意识到商业保险在社会保障中的补充作用，如党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中指出：“建立多层次的社会保障体系……发展商业性保险业，作为社会保险的补充。”居民对健康保险的有效需求得到提高。

（2）从供给方面来看，健康保险核保、理赔技术相对较弱。在这个时期，虽然各家保险公司都或多或少地经营着健康保险业务，但在健康保险的专业化经营方面仍然是一片空白，健康保险的核保、理赔基本上沿用寿险的方法。

（3）从产品方面来看，出现了重大疾病保险产品，并获得很快的发展。在重大疾病保险的销售初期，各保险公司都比较谨慎，承保额度较低，核保政策严苛。但是重大疾病保险的独特保障内容很快得到市场的认同，销售量直线上升，各公司也全面升级产品，扩大病种范围，变附加险为主险，将定期保障延长至终身。随着个人营销模式的推广，购买健康保险的客户不再局限于机关、企事业单位团体，重大疾病保险的出现使得更多的个人能够获得健康保险所提供的保障。

快速发展阶段（1998—2004年）

1998年11月26日，全国城镇职工医疗保险制度改革会议在北京召开。当年12月25日，国务院颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），全面推行社会基本医疗保险制度的改革，这标志着在我国实行了40多年的公费、劳保医疗保障制度即将被新的社会医疗保险制度所取代。

2002年，第九届全国人大常委会第三十次会议通过了关于修改《中华人民共和国保险法》的决定，规定财险公司经监管机构核定，可经营意外伤害险和短期健康险业务。根据修改后的《中华人民共和国保险法》，从2003年开始，财产保险公司也可以经营短期健康保险。

2003年上半年，原保监会颁布了《人身保险新型产品精算规定》，其主要目的是统一人身保险新型产品的技术标准。《人身保险新型产品精算规定》规定，“分红保险可以采取终身寿险、两全保险或年金保险的形式。保险公司不得将其他产品形式设计为分红保险。”根据这一规定，分红健康保险必须退出市场，取而代之的是非分红的健康保险。快速发展阶段健康保险有以下主要特征。

（1）与萌芽阶段和初级发展阶段相比，快速发展阶段健康保险业务增长迅速，健康保险产品更为丰富，无论是主险还是附加险、个人险还是团体险、短期险还是长期险，均得到不同程度的发展，保障更充分，形成了以寿险公司为主的健康保险市场格局。

（2）商业医疗保险开始进入农村市场，并且进行了一些探索和试点，在部分领域有一定的突破，比如管理农村基本医疗保险业务。

出现了与基本医疗保险制度衔接的补充医疗保险产品，并很快在各地得以推广。在这一阶段，分红型健康保险被要求停售，健康保险逐步回归于健康保障的功能上来。

（3）社会大众对健康保险需求很大，但保险公司的有效供给不足。

专业化经营阶段（2004年至今）

2003年年底，原保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，以正式文件形式鼓励保险公司推进健康保险专业化经营，并继续主办第二届商业健康保险发展论坛，研讨专业化经营的具体问题，深化对专业化经营理念的认识。

2006年6月，国务院下发的《国务院关于保险业改革的若干意见》（国发〔2006〕23号）中明确提出，“統筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系。大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构，积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展。”该文件明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分，并要求加强对专业健康保险公司等专业公司的扶持力度，促进商业健康保险的发展。

2006年8月，中国保监会颁布《健康保险管理办法》，这是健康保险第一部专门化监管规章，该办法统一财险公司、寿险公司、专业健康保险公司在健康保险业务经营上的监管标准，为多种主体的公平竞争提供制度保障；明确了健康保险在经营管理、产品管理、销售管理、负债管理方面的基本监管要求，规范健康保险市场，维护投保人的合法权益，促进健康保险可持续发展。同时，《健康保险管理办法》贯穿了推进健康保险专业化经营的基本思想，设定了经营健康保险的专业化条件、明确支持保险公司加强与医疗机构深层次合作、管控医疗服务质量、强化健康管理服务等发展方向。快速发展阶段健康保险的主要特征有以下4个方面。

（1）与快速发展阶段相比，专业化经营阶段健康保险业务的增长速度有所回落，但业务质量相对得到提高，公司更加注重产品的内含价值。健康保险产品更为丰富，无论是主险还是附加险、个人险还是团体险、短期险还是长期险，均得到不同程度的发展，保障更充分。

（2）从供给方面来看，形成了寿险公司、财产险公司及专业健康保险公司等多种形式经营主体共同经营健康保险的格局，但专业健康保险公司刚刚起步，市场依然以寿险公司为主，寿险公司经营的健康保险业务占全部健康保险业务的90%以上。

（3）对于商业保险的定位，国务院有关文件给予了明确的规定，商业健康保险与基本医疗保险同属于医疗保障体系的重要组成部分。商业保险积极发挥其精算、风险管理、核保核赔等方面的行业优势，发挥其社会管理职能，积极参与医疗保障不同层次的试点，为医疗保障体系的建设和社会主义和谐社会的构建贡献力量。

（4）社会大众对健康保险需求很大，关键的问题还是在于保险公司的有效供给能力不足。商业保险对于医疗费用风险的控制能力与手段依然落后，这在一定程度上制约了经营主体的产品开发能力与服务能力，进而制约了市场的持续健康发展。