天津市城镇职工骨质疏松参保患者骨折风险及其影响因素

刘新灵 吴 晶 刘 俊 赵 蕴

(天津大学药物科学与技术学院，天津 300072)

骨质疏松(OP)是一种以骨量低下、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、易发生骨折为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病〔1〕。骨折是OP的严重后果，其常见部位包括脊椎、髋部、桡骨远端和肱骨近端〔2〕。在全球范围内，50岁以上40%～50%的女性和13%～22%的男性会罹患1次OP性骨折〔3〕，我国50岁以上人群OP性骨折总患病率为26.6%〔4〕。OP性骨折不仅发生率高，其致残率也较高，研究表明25%～35%的OP骨折患者终生残疾〔5〕。骨折不仅影响患者的生命质量，还给社会、家庭和患者带来了沉重的经济负担。2010年我国OP性骨折的总治疗费用为94.5亿美元，预计到2050年将增至254.3亿美元，增长迅猛〔6〕。本研究旨在分析天津市OP患者随访2年的骨折率，并识别影响骨折发生的主要风险因素，为临床预防骨折的发生提供依据，进而减轻医疗保险系统和患者的经济负担。

1 对象与方法

1.1数据来源 本研究的数据来源于天津市2008～2013年城镇职工基本医疗保险参保人30%的随机抽样。截至2013年，天津市城镇职工基本医疗保险约有490万参保人〔7〕，占天津市常住人口总人数的33.5%〔8〕。该数据库包含患者的人口统计学信息(性别、年龄和工作状态等)、住院和门诊患者的医疗信息(入院日期、出院日期、门诊日期、住院时间、医院名称和类型、主要诊断和诊断描述等)、处方信息和费用信息等。

1.2研究样本选取 按照下述样本纳入和排除标准，在2009～2011年间符合纳排标准的患者被纳入研究。患者首次被诊断为OP的时间为研究开始时间，研究开始时间前12 个月为本研究的基线期，研究开始后24个月为本研究的随访期。

纳入标准：①研究开始时间患者年龄≥50岁；②患者在2009～2011年至少有过1次OP(ICD-10-CM并辅助汉字识别)诊断；③患者在研究开始时间前12个月和后24个月内持续参保。排除标准：①在研究开始前的12个月内有过骨折或骨折复查诊断的患者；②在2008～2013年间患有癌症、多发性骨髓瘤和Paget骨病的患者。

1.3研究内容 患者基线特征包括：患者社会人口学特征〔年龄、性别、工作状态(退休/在职)〕、基线期并发症种类与察尔森并发症指数(CCI) 、基线期使用的抗OP药物、基线期患者全因和疾病特异医疗资源使用和直接医疗费用。基线期患者因OP就诊产生的医疗资源使用和费用则称为疾病特异医疗资源使用和费用。CCI是指对患者的16种并发症情况进行总体的积分评价以考察患者的并发症状况〔9〕。在2年随访期间统计OP患者骨折发生率即发生骨折的人数占总人数的百分比，根据随访期有无骨折将患者分为两个亚组即骨折组和未骨折组，统计分析两组患者基线特征差异。

在控制患者基线特征的情况下(年龄、性别、工作状态、CCI得分、基线是否使用抗骨质疏松药物、基线是否有住院和门诊及全因直接医疗费用)，以随访期内患者是否发生骨折为因变量，建立Logistic多元回归模型，预测分析影响OP患者骨折的风险因素。

1.4统计学方法 采用Stata12.0软件进行t、χ2检验或Fisher确切检验。

2 结 果

2.1患者基线特征 2009～2011年间天津市城镇职工基本医疗保险参保人30%随机抽样样本中，OP确诊患者人数为110 191例，纳入样本66 197例，平均年龄为(63.1±9.5)岁，57.8%(38 239例)为女性，84.0%(55 626例)患者已经退休。患者基线期的CCI平均为1.63±1.61，样本人群中仅19.4%(12 855例)患者在基线期使用过抗OP药物。基线期内仅1.8%(1 200例)患者因OP看门诊，没有患者因OP住院，因OP花费的年人均直接医疗费用仅为(23±469) 元，全因年人均直接医疗费用为(7 220±12 372) 元。

与未骨折患者相比，骨折患者年龄更大(P<0.001)，女性占比更高(P<0.001)，退休患者占比更高(P<0.001)(表1)。骨折患者基线期使用抗OP药物的比例较低(P<0.001)，因OP看门诊的比例更高(P=0.023)，全因住院比例更高(P<0.001)，年人均全因住院天数更长(P<0.044)，而全因门诊就诊比例较低(P<0.001)，见表2。

2.2随访期骨折发生率 在2年随访期内，患者的骨折率由随访1年的5.4%(3 559例)增加至随访2年的6.9%(4 585例)。患者骨折发生部位主要集中在椎体、髋部和下肢，三部位患者人数占骨折患者总人数近56%。其中，椎体骨折患者人数最多 (32.1%)，其次为髋部骨折(13.4%)和下肢骨折(10.2%)。由于有些骨折诊断未指明骨折部位，各骨折部位占比结果可能被低估。见表3。随着年龄升高，患者随访2年期间的骨折率逐渐升高，与50～59岁患者(5.0%)相比，60～69岁(6.6%)、70～79岁(9.8%)、≥80岁患者(12.3%)的骨折率差异均有统计学意义(均P<0.001)。与男性(5.9%)相比，女性患者的骨折率更高(7.7%)，差异有统计学意义(P<0.001)。

表1 患者基线社会人口学和临床特征〔n(%)〕

表2 患者基线抗OP药物和医疗资源使用情况〔n(%)〕

表3 患者随访期间骨折发生率〔n(%)〕

1)OP骨折诊断中未指明具体骨折部位

2.3OP患者骨折影响因素 通过建立Logistic回归模型，以患者在研究开始后的24个月内是否骨折为二值因变量，回归结果显示，以50～59岁为基组，60～69岁、70～79岁、≥80岁的患者骨折风险更高；女性的骨折风险更高；与未使用OP药物相比，基线期使用降钙素的患者骨折风险更高，使用钙剂的患者骨折风险较低。此外，基线期住过院的患者骨折风险更高，见表4。

表4 OP患者骨折风险因素的Logistic回归分析

3 讨 论

本研究结果显示，天津市50岁以上OP患者中女性略多于男性。而2004年美国〔10〕和2010年欧洲〔11〕的OP患者中，女性约为男性的3倍。与美国和欧洲相比，我国的男性比例似乎更高，具体原因还需要进一步明确。纳入本研究的患者中，仅有19.4% 的患者在基线期使用过抗OP药物，由于OP早期缺乏明显表征，因此早期的诊断和治疗率较低，这一结果与国内外研究结果基本一致。2005年加拿大一项研究报道〔12〕，不足20%的OP患者被及时诊断并治疗。2006～2007年的中国台湾全民健康保险数据显示〔13〕，仅有34%的OP患者接受治疗。因此，应加大对OP的知识宣传，促进OP的早期诊断，早期进行药物的干预治疗。

本研究随访1年的骨折率为5.4%，2年的为6.9%，低于2005年国际OP基金会报道的15%〔14〕。骨折率低的原因可能是目前OP骨折患者漏诊率较高，2015年在北京、成都和上海三地基于影像学的流行病学调查结果显示，50岁以上椎体压缩性骨折患者中仅有20%接受相应的诊断和治疗〔15〕。其次，可能是因为东西方生活习惯的差异，西方中老年人喜欢外出旅行，产生跌倒的风险更高，而跌倒是导致OP骨折的主要诱因〔1〕。另外，目前已经有多种抗OP药物在临床上广泛应用，已取得一些成果。本研究显示，患者的主要骨折部位主要集中在椎体、髋部、下肢和臂部，与国际《预防和治疗OP临床实践指南》〔1〕指出的常见骨折部位为脊椎、髋部、桡骨远端和肱骨近端的描述略有差异。主要原因可能为本研究统计的是患者骨折新发率，而非骨折患病率。其次，可能是由于本研究中约有44%的OP骨折诊断未明确指出具体骨折部位，因此各部位骨折率可能为低估结果。

骨折影响因素研究结果表明，高龄、女性、身体健康状态差(基线期有过住院)、基线期使用降钙素的患者骨折的风险更高。增龄是OP性骨折的重要危险因素，年龄越大，骨折的风险越高。女性骨折发生率约为男性的2倍，主要是因为女性绝经后雌激素分泌不足。雌激素不足时，一方面，骨形成小于骨吸收；另一方面，抑制甲状腺素的分泌，肠钙吸收减少，加重OP从而增加骨折风险。基线期有过住院的患者往往伴有其他严重并发症，在治疗过程中的用药复杂和运动量减少，使得机体功能较差造成骨量减少，增加患者骨折风险。国际《预防和治疗骨质疏松症临床实践指南》〔1〕指出，降钙素可以降低脊椎骨折风险，但临床缺乏证据证明其对其他类型骨折的预防和治疗作用。患者在使用抗OP药物时应结合临床诊疗指南，结合身体状况选择合适的治疗药物，坚持用药治疗，因为患者用药的依从性也会影响其预防和降低骨折风险的效果〔16〕。其次，也可能是使用降钙素的患者OP较严重，本文并不能断定二者之间的因果关系。因此，应加大对OP的宣传教育，对于上述高危人群定期进行骨密度监测，适当运动，提前补充钙剂。

由于本研究所用数据库缺乏身高、体重、视力、是否抽烟、是否饮酒、骨折前是否有摔倒史和饮食习惯等变量，因此可结合已发表文献结果全面准确预测患者骨折的影响因素。其次，本研究样本仅为天津市城镇职工基本医疗保险参保患者中的OP患者，其外推性有限。